口干、眼干伴尿便障碍临床病例讨论

于 瑾，陈阿楠，张 开，於四军，吴士文

1 病例介绍

患者，女性，18 岁。因“口干、眼干伴尿便障碍2 个月余”入院。2011 年3 月中旬无明显诱因出现腹痛、发热、头痛，最高体温38.0 ℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无厌油、呕血、黑便及抽搐，四肢活动自如，当地医院诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术。术后第7 天突然出现口水异常增多，睡眠时因口水增多而被呛醒，次日出现口干，无唾液，伴眼干，哭时无泪，视近物不清，因口腔干燥，只能进流食，同时伴有排尿困难，自觉全身无汗。3 月底患者出现腹胀、腹痛，排便困难，无排气。就诊于多家医院多个科室住院治疗，曾行唇腺活检:未见腺体，皮下少量淋巴细胞浸润，诊断“干燥综合征?不全性肠梗阻”，给予小剂量激素、补液、增加肠动力等综合治疗，腹部不适略有好转，但仍有口干、眼干、视近物不清、排尿困难及全身无汗。入院查体:血压:100/65 mmHg，腹软略膨隆，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，2 ～3 min 1 次。神经系统:神志清楚，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径5 mm，对光反射消失，余颅神经(－)。四肢肌力5 级，肌张力正常。共济运动正常。全身深浅感觉对称存在。四肢腱反射(+)，未引出病理反射。自主神经功能检查:皮肤干燥，毛发及指甲未见异常。眼心反射:脉搏无变化，卧立反射脉搏无变化。皮肤划痕试验(+):红色条纹增宽、隆起，持续时间达1 h 余。立毛反射不明显。入院后脑脊液检查:常规、生化、墨汁及抗酸染色未见异常。血常规、生化、C－反应蛋白、血沉、结核抗体及自身免疫谱阴性。免疫球蛋白水平正常。肿瘤标记物正常。胸部X 线片、心电图检查均正常。腹部X 线片示:不全性肠梗阻。膀胱彩超示:膀胱残余尿353 ml。泌尿系彩超示:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。盆腔彩超:(1)子宫、双输卵管声像图未见明显异常，(2)盆腔积液。肌电图未见特异性改变。

诊断:(1)定位诊断。依据瞳孔散大，但无眼球运动障碍，眼干、口干，皮肤无汗，肠梗阻、尿潴留，综合定位于广泛自主神经，以胆碱能系统损害为主。(2)定性诊断。患者青年女性，急性起病，病前有感染史，广泛自主神经损害，诊断考虑为急性全自主神经病。

治疗及疗效:入院后给予激素，甲强龙60 mg 静滴，1/d，后逐渐减量;营养神经:维生素B10.1 g、弥可保500 μg，肌注1/d，注射用鼠神经生长因子9000 AU 肌注，1/d，通便、补液对症治疗。治疗3 周后病情好转，患者无眼干，皮肤可见出汗，可自行排便，排尿较前轻松。1 个月后电话随诊可自行排尿。

2 讨论

2011 年10 月26 日下午，为加强中青年医师对少见病的认识及学习，神经内科组织了临床病例讨论，并邀请了消化内科、泌尿外科、内分泌、风湿免疫科等相关科室的专家参加。

2.1 青年医师讨论 陈阿楠住院医师(神经内科):患者主诉“口干、眼干伴尿便障碍2 个月余”，曾在外院诊断“干燥综合征?不全性肠梗阻”，给予小剂量激素及对症治疗后，症状仍未缓解，就诊于我科后诊断急性全自主神经病。但仍需与下述神经科疾病相鉴别:(1)糖尿病性自主神经病:此病有瞳孔变化，腹胀、胃张力降低、排空时间延长，恶心、呕吐，便秘，汗液分泌障碍，同时可因胃肠功能紊乱表现咽肌收缩及食管蠕动收缩幅度减低，出现轻度吞咽困难。不支持点:本患者为瞳孔散大，对光反射消失，而非瞳孔面积小，光反射迟钝、瞳孔散大迟缓;全身无汗，而非糖尿病性自主神经病常见于腰部以下少汗或无汗，上半身则代偿性多汗。最重要的一点是本患者既往体健，无糖尿病病史，故不支持。(2)副肿瘤性周围神经病:此病是由于癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，病程呈进行性发展，本病肢端疼痛突出、肌无力较轻或缺如，抗－Hu 抗体阳性。该患者无肿瘤依据，无支持副肿瘤性周围神经病的证据。(3)家族性自主神经功能失调症:此病为一种少见的常染色体隐性遗传病，主要发病在犹太家族，多在婴幼儿期发病。临床特征为多种多样的自主神经功能失常，如无泪液、异常多汗、皮肤红斑、吞咽因难等。该患者无家族史，不支持。

于瑾主治医师(神经内科):依据患者病史、查体及实验室检查，诊断急性全自主神经病。对于该病，因为病例报道数量少，大家相对认识较少。通过详细询问病史，本患者起病初期曾出现口水异常增多，睡眠时因口水增多而被呛醒，次日出现口干，无唾液，伴眼干，哭时无泪，考虑最初为胆碱能系统兴奋性症状，后为毁损性症状。患者在给予营养神经及激素治疗后，症状好转，进一步支持此诊断。查阅文献，有学者认为本病是急性多发性脱髓鞘性神经根神经炎(Guillain－Barr syndrome，GBS)的特殊类型［1］，二者病前均有感染史;有相同的病程，约几周达高峰;有相同的免疫反应机制;均有广泛的自主神经功能障碍。但国内学者丁美萍等［2］认为急性全自主神经病的主要病理改变是无髓纤维减少，其次是轴索变性和有髓纤维的缺失，无明显的髓鞘脱失，不同于GBS的节段性髓鞘脱失。对于急性全自主神经病是否为一独立疾病，是否存在感觉运动障碍，仍存在争议。

2.2 专家点评 王伟岸副主任医师(消化内科):患者自阑尾切除术后无自主排便，出现不全肠梗阻原因可能为:(1)阑尾切除术后粘连，患者行阑尾切除术后出现停止排便、排气，同时有腹痛、腹胀等表现，故首先考虑阑尾切除术后肠管粘连所致。(2)胃肠功能紊乱:阑尾术后胃肠功能紊乱，但需除外器质性病变方可诊断。患者行腹部CT 除外肠道占位性病变及肠粘连，行电子肠镜可见肠道粪便多，故不支持以上消化科疾病。患者不但有不全肠梗阻的表现，同时有口干、眼干、排尿困难等症状存在，单纯消化科疾病不能解释，结合诊疗过程，确实应诊断急性全自主神经病。对于消化科医师，具有一定的教育意义。

陈湘龙副主任医师(泌尿外科):患者阑尾切除术后出现排尿障碍，以泌尿外科角度分析，结合病史及辅助检查基本除外膀胱或尿路梗阻引起的排尿障碍，考虑神经源性排尿障碍。患者主诉排尿困难，排尿时需按压腹部增加腹内压促使尿排出，膀胱彩超提示残余尿353 ml，考虑为低张力型自动膀胱，多见于圆锥、马尾、骨盆神经损伤。对于急性全自主神经病，泌尿外科医师认识欠缺，临床应予以重视。

刘亚力主任医师(内分泌、风湿免疫科):本患者为青年女患，既往体健，否认红斑狼疮等自身免疫性疾病史。患者以腹痛、低热伴恶心、呕吐起病，诊断为“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后出现口眼干燥及尿便障碍。于协和医院查抗SSA、抗SSB 均为阴性，我院行唇腺活检仅见少量淋巴细胞浸润。根据临床症状考虑存在干燥综合征的可能，但化验及检查指标不支持。但患者起病初期为口眼干燥，初次接诊此类患者，极易被误诊为干燥综合征，且干燥综合征是自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，但可有多个系统受累的表现，神经系统损伤的发病率为15%，以周围神经损害为主。患者在外院曾诊断“干燥综合征?不全性肠梗阻”，但单纯瞳孔异常，而无动眼神经病变其他异常，以干燥综合征的诊断无法解释。通过此病例，给我们风湿免疫科的医师一些提示，在诊断干燥综合征时，应全面查体，综合考虑除外自主神经病变，避免误诊。

吴士文主任(神经内科):神经内科疾病的诊断依靠定位定性，此患者临床表现明确定位于广泛自主神经损害。结合病史及检查，可确诊为急性全自主神经病。此病极为罕见，如疾病早期或自主神经损害不完全，极易被误诊。此患者曾先后就诊于多家医院，被风湿免疫科、消化科收治，但无论是风湿免疫科、消化科，甚至泌尿科的单一疾病都不能解释其全部临床表现。急性全自主神经病(acute panautonomic neuropathy，APN)由Young［3］于1969 年首次报道，目前国内报道10 余例，多发于中青年人。其机制与病毒感染或感染后的免疫反应有关［4］。往往在热性疾病后急剧发展，但是既往并没有明确报道与某种细菌或病毒相关［5］。可继发于风疹病毒、疱疹病毒、EB 病毒、A 型流感病毒等病毒感染。尚可继发于肿瘤、甲状腺功能减退、溃疡性结肠炎、肉毒中毒、血卟啉病等［6］。该病临床表现为广泛的交感和副交感节前、节后神经功能失调，涉及瞳孔、胃肠道、心血管、膀胱和直肠、泪腺、涎腺、体温调节及性功能等。目前诊断此病仍需依靠病史及查体，脑脊液及肌电图检查无特异性改变。国外报道有50%的APN 患者，抗神经节乙酰胆碱受体抗体阳性［7］，但目前国内尚未开展此项检查。该病一般预后良好，大部分患者经治疗，可在数月至1、2 年后病情逐渐好转，能胜任正常的工作，少部分患者留有轻度后遗症。该病治疗主要包括免疫调节和对症。静脉免疫球蛋白疗法或血浆置换可快速改善症状［8－10］。急性期患者还可单独或联合使用激素，激素具有抗炎及免疫抑制作用［7］。崔芳等［11］报道急性期使用激素及静脉免疫球蛋白疗法效果尚可，但治疗延迟则效果差。同时神经生长因子能够增强周围交感和感觉神经功能，可能对本病亦有一定的作用。

［1］ Feldman E L，Bromberg M B，Blaivas M，et al. Acute pandysautonomic neuropathy［J］. Neurology，1991，41(5):746－748.

［2］ 丁美萍. 急性全植物神经功能不全［J］.中国神经免疫和神经病学杂志，1998，5 (1):61－64.

［3］ Young R R，Asbury A K，Corbett J L，et al. Pure pan－dysautonomia with recovery［J］. Trans Am Neurol Assoc，1969，94:355－357.

［4］ Bennett J L，Mahalingam R，Wellish M C，et al. Epstein－Barr virus associated acute autonomic neuropathy ［J］. Ann Neurol，1996，40(3):453－455.

［5］ Lukkarinen H，Peltola V. Influenza A. Induced acute autonomic neuropathy in an adolescent［J］. Pediatr Neurol，2010，43(6):425－426.

［6］ Hart R G，Kanter M C. Acute autonomic neuropathy［J］. Arch Intern Med，1990，150(11):2373－2376.

［7］ Koike H，Atsuta N，Adachi H. Clinicopathological features of acute autonomic and sensory neuropathy ［J］. Brain，2010，133(10):2881－2896.

［8］ Schroeder C，Vernino S，Birkenfeld A L，et al. Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure ［J］. N Engl J Med，2005，353(15):1585－1590.

［9］ Ishitobi M，Haginoya K，Kitamura T，et al. Acute dysautonomia:complete recovery after two courses of IVIg［J］. Brain，2004，26(8):542－544.

［10］ Iodice V，Kimpinski K，Vernino S，et al. Immunotherapy for autoimmune autonomic ganglionopathy［J］. Auton Neurosci，2009，146(1－2):22－25.

［11］ 崔 芳，黄旭升，周志斌. 急性泛自主神经病病例分析(附4例报告)［J］. 南方医科大学学报，2010，30(4):900－902.