输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管阴性结石55例分析

周青英，李宏，黄启敏，孙学斌

（平阳县人民医院 泌尿外科，浙江 温州 325400）

近年来，输尿管镜下钬激光碎石术已经成为治疗输尿管结石主要的微创手术方法。输尿管阴性结石约占泌尿系结石的5%～10%。由于这类结石同软组织一样可透过X线，因此X线片上不显影[1]。由于使用X线机透视对结石进行定位困难，因此行体外冲击波碎石（ESWL）术难度加大。2005年7月至2010年12月我院对55例明确诊断为输尿管阴性结石伴肾中、重度积水的患者行输尿管镜下钬激光碎石术，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组55例，男20例，女35例，年龄21～59岁，平均年龄（40±6）岁。其中50例有肾绞痛症状伴不同程度的血尿。结石均为单侧，左侧26例，右侧19例。位于输尿管上段7例，中段19例，下段29例，结石大小约1.5～2.3 cm。本组腹部平片（KUB）均未见明显结石影，静脉肾盂造影（IVU）检查示：单侧输尿管全程扩张29例，肾实质延迟显影9例，55例患者结合KUB及IVU后行螺旋薄层CT扫描，CT平扫55例均发现结石（CT扫描至少于IVU结束2 d后进行）。其中肾积水中度46例，中度至重度9例。

1.2 方法 使用STORZ 7.5F硬性输尿管镜，科医人60 W钬激光碎石机，液压灌注泵。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，液压灌注泵压力80～150 mm水柱，流量10～15 mL/s。在输尿管导管或导丝的引导下采用上挑式入镜，进镜至结石下方，如果遇到息肉挡住结石时，先行钬激光切除息肉，再留置斑马导丝跨过结石防止结石逃逸，行钬激光碎石术，钬激光能量1 J，频率15 Hz，结石粉碎至3 mm以下，稍大结石用鳄鱼钳取出、放入膀胱，至肾盂后直视下留置F7双J管。术后留置导尿管1～2 d，予以常规抗生素预防感染、排石等治疗。14～21 d后拔除双J管，拔管前复查KUB平片及CT了解双J管位置、肾积水改善情况以及结石粉碎、排出情况。

1.3 结果 本组55例均成功解除梗阻，其中52例均为一次性碎石成功，另3例因结石逃逸进入肾盂，再行B超定位下ESWL术。手术时间25～60 min，平均（32±6）min。术后3～5 d出院。术后2～3周拔除双“J”管，结石排尽率达90.11%。术后随访半年，无复发。未出现感染性休克、输尿管离断、黏膜袜状撕脱等严重并发症。

2 讨论

泌尿系阴性结石是由尿酸、胱氨酸、黄嘌呤为主要成分的结石或由坏变组织、纤维素等为主要成分的结石。X线平片一般不显影。只有在IVU及逆行尿路造影时表现为充盈缺损征，而超声及CT检查均能显示阴性结石[2]。由于CT密度分辨率较高，阴性结石都能在CT上成像，且可见上方输尿管扩张，肾积水情况，因此CT是诊断输尿管阴性结石的一种准确、无创，而且有价值的首选检查方法。

近年来，在泌尿系结石治疗方面，钬激光是一种有效的腔道碎石方法。钬激光波长为2100 nm，能通过软光纤传播，其产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小气泡，将能量传至结石，使结石粉碎，又具有精确切割组织功能。其组织穿透深度<0.4 cm。对周围组织热损伤也很小，使用非常安全。但钬激光碎石中需注意激光设定功率不宜太大，因为功率越大，结石越易逃逸。进镜及碎石时在保证视野清晰的情况下，为了防止结石逃逸应尽量减少水流量。

阴性结石大部分都可以通过药物溶石治疗，只有伴有严重尿路梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的阴性结石才需要外科治疗[3]。在现阶段外科治疗主要有以下几种方法：输尿管切开取石术、ESWL术或输尿管镜下气压弹道碎石等。对于开放性手术而言其损伤大，术后恢复慢。而行ESWL术治疗由于不能直接用X线定位，并且需要行逆行插管造影定位[4]，有创伤且手续繁琐，患者一般不愿接受。输尿管镜钬激光碎石较其他两种方法有以下优势：①可尽快解除梗阻，保护肾功能。②创伤小、疗程短，痛苦减少。③能同时处理包裹结石的息肉，无“石街”形成[5]。④残石率低，减少复发。⑤阴性结石大部分为质脆易碎结石，输尿管镜钬激光碎石效果更佳。

虽然输尿管镜钬激光碎石术是一种微创手术，但我们在治疗中应注意：为了使结石更容易排出，结石必须击碎至最大直径<3 mm。另外因碎石术后结石粉末较多可能黏附于输尿管壁而引起结石复发或感染。同时在操作过程中输尿管黏膜结石存在部位充血、水肿是不可避免的，特别是并发有输尿管损伤、细小穿孔或出血者，术后均应留置双“J”管。留置双“J”管是为了保证输尿管创伤后修复及维护肾功能。决定何时拔除双J管，可以根据术后复查结石排净情况以及术中有无输尿管损伤情况而定。本组资料显示输尿管阴性结石伴肾中、重度积水行输尿管镜下钬激光碎石术治疗通过正确细致操作，具有一次性碎石率高、残石率低、创伤小、颗粒小、易排出、手术及住院时间短、并发症少、疗效确切、恢复快等优点。因此，我们认为输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管阴性结石伴肾中、重度积水的理想方法之一[6]。

[1] 张东方,周水根.泌尿系结石的影像学定位技术[M].北京:中国科学技术出版社,2006:283-293．

[2] 何庆发.影像学在泌尿系阴性结石诊断中的价值[J].贵州医药,2006,30(8):747．

[3] 崔苏萍,朱遵伟,习海波,等.尿酸结石的诊断及治疗(附16例报告)[J].实用临床医学,2006,7(7):55-57．

[4] Cimentepe E,Unsal A,Saglam R,et a1.Comparison of clinical outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with radiopaque V radiolucent ureteral calculi[J].J Endourol,2003,17(10):863-865.

[5] 肖耀军,张明,王建平,等．输尿管镜下治疗输尿管阴性结石32例[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(2):146-147.

[6] 陈智新,丁强,吴忠,等．输尿管阴性结石的影像学诊断与钬激光治疗[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(12):737-738．