浅议临床病历的书写

李 馥

（绥化市卫生学校，黑龙江 绥化 152001）

病历质量的好坏体现着医生的学术和素质，体现了医院的管理水平和医疗质量，要保证教学质量，尤其是临床学科的教学质量，病历书写也是一个重要的基础和中心环节，笔者认为应该从以下几个方面来提高临床教学的病历质量。

1 针对薄弱环节，加强“三基”训练

学校在不断提高整体教学质量的同时，还加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在诊断学体格检查教学中，针对学生动手能力差的情况，教师结合体格检查录像，心肺听诊录音加强指导，反复矫正学生体检检查中的错误方法，提高学生体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄、缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的情况，教师有意识地加强鉴别诊断的讲解和病历分析的教学力度，提高学生对病历的分析鉴别能力。

2 集中见习，加强示范教学

我校在医学生毕业实习前安排有专职教师带教的集中教学见习，一方面能够提高学生临床工作的适应能力，另一方面能够进一步提高学生病历书写能力。问诊和体格检查在带教教师的示范下，使学生对问诊的技巧和内容以及体格检查的方法有一个直观的感性认识，为自己今后进行询问病史、体格检查工作打下良好的基础。

3 理论联系实际，加强实习强化训练

有了上述的基本训练后，还需在实践中进一步提高和完善，使学生的感性认识上升为理性认识。带教教师在病房预先挑选好较典型的病例，在学生采写病历前，要求学生根据对病人的诊断，复习书本知识和查阅有关书籍，对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗做到心中有数，并列出问诊提纲，在采问病历时才能做到有的放矢。其次，将挑选部分写好的病历抄写在黑板上，组织学生进行讨论或辩论，教师采用引导式教学方法对病历中的常见错误，例如“语句不通顺、用词不确切、前后症状描述缺乏逻辑连贯性、阴性鉴别症状未能很好描述”等进行分析和评估，使病史书写得更加规范，措辞更加严谨。分析后学生再根据修改意见进行补问和补查，然后完成病历。

4 开展丰富多彩的活动，寓教于乐

根据学生活泼好动的特点，鼓励学生加强课外阅读，尤其是医学杂志书籍的阅读，使学生了解和熟悉医学类文章的书写习惯和表达方式，以提高其病历书写水平。医学专业开设书法、钢笔字练习，配合举行作文、书法比赛；在内科学教学中，适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其他学生学习和模仿；通过对“学生患病”情况的了解，选择较典型的病历，结合相关内科教学，由其他学生对该“学生病人”模拟采问病史，这样的活动不仅激发了学生的学习兴趣，而且起到了良好的教学效果。■