临床路径在国内应用现状的探讨

杜 旦，崔 琦，杨秋竹，陈振国，王建民

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

随着医学科技的发展，人口老龄化和公众对医疗需求的增加以及卫生资源的减少，医疗费用快速攀升已成为各国面临的严重问题。有研究表明，我国居民医疗费用的增长速度快于国内生产总值的增长速度[1]。因此，如何有效控制医疗费用的过快增长是当前我国卫生政策关注的重点之一。而临床路径（Clinical Pathway，CP）作为一种新的质量效益型医疗管理模式，它的实施将给医院的可持续发展带来机遇和挑战。因其具有“降低平均住院日，控制医疗费用，规范诊疗行为，提高医疗服务质量”等特点，目前在国内被推广应用[2]。

1 基本概念

自20世纪80年代美国开始研究、发展和运用临床路径至今，已有近30年的历史。随着医疗环境的改变，临床路径在定义和学术上也发生了诸多变化，目前普遍接受的对于临床路径的定义为：经过概念分析方法，De BleserL[3]得出：临床路径是局限于在一个规定的时期内对一组有明确入选标准的病人治疗过程进行管理的一种方法；是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的临床治疗[4，5]，最终起到规范医疗行为，改良医疗品质，减少临床变异，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。

其关键要素是：（1）选择一些发病率高、费用多、临床变异较少的病种，由不同专业背景人员合作，根据可获得的最佳临床证据，制定统一的、整合式的、前瞻性的诊断、治疗及护理程序。

（2）将这个程序依据病人住院天数书面化、表格化，强化医疗提供者之间的一致性、连续性。

（3）个案管理者（医师或经过训练的护士）在表格上依时间顺序用符号或简短注释记录诊疗处置过程，保证在最短的时间用最有效的方式，快速完成最重要的处置。

（4）临床路径是确保病人得到最基本的医疗照顾，并非限制病人得到个别性照顾。当发生和预期结果不一致即发生变异时，可以改变诊疗措施，并做详细记录。分析变异是改进临床路径的宝贵资料。

（5）临床路径要根据医学科技的发展，新的临床证据，以及实施中的变异分析，不断修订和改进、制定适合更多病人需要的临床路径，保证医疗质量的持续改进。

（6）因为各医院的主客观条件不同，需结合本院的情况做适当修正，才能发展出适合自己的临床路径。

（7）医院除制定医护人员使用的临床路径外，还要制定适于向病人说明的临床路径，以争取得到病人的合作。同时，这也是一种健康教育的有效手段，借以提高病人的满意度。

2 发展历程

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日，对政府支付的老年医疗保险和贫困医疗补助实施了以诊断相关分组（DRGs）即按资源消耗进行病例分类的病例组合方案[6，7]为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）[8]，即同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利，否则医院就会亏损。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（NEMC）的护士Karen Zander第一个运用源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到产品促进的理论，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，这种方法被证实既可缩短住院天数、节约护理费用，又可收到预期的治疗效果[9]。N E M C是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。到20世纪90年代初，该模式受到了美国医学界的重视并被诸多医疗机构应用，其研究和应用逐步走向成熟阶段[10，11]。突破了单一的外科手术病种的限制，从急性病向慢性病，从单纯医院临床科室执行向医院各科室协同配合，从院内医疗服务向社区医疗服务扩展。目前，临床路径已被英国、法国、德国、加拿大及日本等国引进，并在不断更新、完善，加以应用[12]。

3 国内应用现状

最早台湾长庚医院中心在1995年2月应用了经尿道前列腺切除术的临床路径[13]。大陆于1996年第一次引入临床路径的概念，2002年在北京召开了“临床路径研讨会”，2010年，我国开始推进公立医院改革试点工作，临床路径管理试点作为其中一项重要内容同时正式启动，卫生部制定下发了22个专业112个病种的临床路径[14]，并在全国16个省（区、市）遴选了86家医院启动临床路径管理试点工作，目的在于提高诊疗效率、降低病人医药费用、转变医院管理模式，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度及体系。

近年来，许多医疗机构通过对此项工作的开展，探索出了一些针对某一种或几种疾病实施临床路径的有效模式。四川大学华西医院自临床路径工作开展至今，已涵盖近40个病种，并取得了良好的效果；浙江省嘉兴市第二医院对胆囊切除手术实施临床路径；北京协和医院则对肺炎、充血性心衰、阴道分娩开展了临床路径；北医三院开展了起搏器植入和心梗的临床路径；针对儿童的相关疾病，如房间隔缺损、尿道下裂、阑尾炎等，湖南儿童医院开展了相关的临床路径工作，并形成规模。在我国经济欠发达省份临床路径的相关工作也在稳步推进，甘肃省卫生厅紧紧抓住临床路径管理试点的契机，根据本省的实际情况，逐步拓展试点的专业和病种，如甘肃省人民医院由原来的2个病种扩大到6个病种，天水市第一人民医院由原来的2个试点科室增加到5个科室，并且为了保证临床路径试点工作的有效进行，试点医院加强了临床路径组织制度的建设。

随着临床路径工作在全国范围内的开展，其应用范围明显扩大，已突破了原有病种的局限性，涵盖领域广泛：如心脏术后[15]室间隔缺损修补围术期的应用[16]，儿童股骨骨折、椎骨形成术、乳腺癌手术、输尿管镜手术、全子宫切除手术、剖宫产术、前列腺良性增生手术、腹腔镜胆囊摘除术、肾穿刺活检、胆总管结石ERCP术、甲状腺肿瘤手术、唇腭裂成形术、扁桃体切除术等的临床路径流程，也有如慢性病、心血管病的临床路径流程[17～20]。

虽然目前在卫生部的组织下在全国范围内开展了临床路径试点工作，但临床路径的相关性研究却处于初始阶段，尚未形成完整的临床路径的医疗理论体系，因此，伴随着社会经济的发展和医疗保险工作的逐步改革，有关临床路径的进一步研究将显得十分迫切。

4 存在的突出问题

（1）医院管理层对于临床路径的认识不足。由于在国内临床路径作为一种全新的管理模式，尚处于发展阶段，而目前医院管理者的管理理念落后，没有深入研究临床路径的潜在价值，对该项工作的开展不够重视。

（2）对临床路径实施过程中存在的个体化治疗与标准化治疗的潜在矛盾关注不够。在实际的临床工作中，针对某些疾病病人的治疗遵循个体化原则，但目前实施的临床路径工作出现方案过于僵化，诊疗过程相对简单，执行过程存在机械化的倾向，并存在限制医务人员临床思维和创新能力的可能。

（3）纳入临床路径的病种相对简单，涵盖范围具有一定的局限性。临床路径虽然自国外第一次运用至今已有近30年的历史，但国内开展临床路径工作的医疗机构仍沿用早期的模式，纳入病种主要以手术治疗的外科疾病为主。

（4）目前国内有关临床路径的研究大多停留在宏观层面，对于微观领域的研究严重不足。国内对于临床路径的研究多涉及一些路径实施的纲领性措施，而且效果评价主要以平均住院日为主，缺乏对医疗机构中具体问题的分析和横向及纵向的对比性研究。

（5）具体实施临床路径的医务人员对于临床路径的相关理论知识掌握较少。由于临床路径的实施，为医务人员的自主性带来了一些制约因素，使医务人员对于临床路径实施在认识上有一定的误区，从而影响其学习临床路径相关知识的积极性。

（6）纳入临床路径的病人对于标准化治疗的认知存在误区。由于对开展和实施临床路径的积极作用宣传不够和通常讲求的个体化治疗，致使病人对于将其纳入临床路径产生一定的抵触情绪。

5 讨论

5.1 控制医疗成本

临床路径可为医疗成本核算提供客观依据。根据临床路径的标准流程，医生可较快地开出各类检查项目，通过减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本；通过各医技科室与病房的密切配合，缩短检查所需时间，且加强了医护人员与医技科室的联系；通过简单的临床记录方式，减少医务人员的工作时间，提高工作效率；达到减少住院天数及住院费用，降低医疗成本，进而促进医院资源有效利用的目的。

5.2 促进质量持续改进

在病人住院期间，临床路径实施者（医师或护士）每天监测病人病情，以路径为标准，记录临床变异及其原因，以便及时采取相应措施。

5.3 促进多学科发展，提高医疗品质

通过临床路径管理可制订标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，确定合理的住院天数及其相关检查与治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致疗效的不同。参与临床路径的医护人员都能预先知道治疗护理流程，相互协调，达成共识，及早发现问题，及时进行干预。所有人员都能随时了解到病人的病情变化、治疗护理和检查结果，无论谁接管病人，处理起来都会得心应手。临床路径是一种跨学科的全方位管理模式，具有连续性、合作性、全方位性的特点，能促使医务人员充分发挥团队精神，满足不同层次病人的需要，以整体的诊治护理带动整体医疗的发展。

5.4 增加透明度，减少纠纷

医学是一门专业性很强的学科，非医务人员对疾病知识不太了解，形成的医患关系常以病人被动接受为主。随着经济水平的提高，人们不再满足于这种被动消费的局面，对医疗提出了透明消费的要求。临床路径正好满足这种要求，诊治过程清楚、可预见，让医务人员对病人及其家属提出的问题都能给予满意的答复，促进了医护人员与病人及其家属的相互理解，从而提高病人的满意度，最大限度地减少了医患纠纷的发生。

5.5 规范医疗记录

临床路径的文本版一般以时间为序，列出了同种疾病的共同诊疗步骤，它的制定具有规范性，实施后只需做简单的记录，不必重复书写，减少了医务人员间接诊疗护理病人的时间，增加了直接医疗时间，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。

5.6 便于健康教育的实施

临床路径有利于病人及其家属对疾病的了解，也是健康教育的重要内容，而且文字性的东西能给病人留下深刻印象，提高健康教育的成效。它还可以作为学习的资料，有利于对新进人员的培养。

临床路径这种有效的医疗管理方式在国外已取得了显著成效，目前虽已经在全国展开了临床路径试点工作，但仍处于探索和发展阶段。临床路径作为一种医疗质量管理的新模式，其在临床实践中的优势会逐渐凸显，并得到很好的发展和运用。

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