左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心脏病患者的疗效观察

辛爱学，安美华，金 鑫

(武警黄金第一总队医院，黑龙江哈尔滨150086)

缺血性心肌病是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌供血不足而引发心绞痛、心肌梗死以致心力衰竭等的临床病症。心肌缺血缺氧的病理生理变化过程中，能量代谢障碍是病程发展的重要环节，近年来心肌能量代谢治疗成为缺血性心肌病治疗中的新亮点。本研究旨在观察联合应用左卡尼汀和曲美他嗪改善缺血性心肌病心功能，并观察肌钙蛋白，心型脂肪酸结合蛋白以及脑钠肽等新型的心脏标志物水平的变化以探讨代谢治疗对缺血性心肌病的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选择2009年3月至2011年10月在哈尔滨医大一院住院治疗的234例陈旧性心肌梗死合并心力衰竭的缺血性心肌病患者，符合WHO制定的《缺血性心肌病的命名及诊断标准》。排除标准:①肺、肝、肾功能严重不良和精神病患者;②活动性心肌炎、非冠心病原因引起的心肌病患者;③未控制的心律失常，包括病态窦房结综合征或II度及高度房室传导阻滞患者;④心源性休克。随机分成治疗组和对照组各117例。各组年龄、性别等基础临床资料如表1。各组基本资料无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。1.2 治疗方法:两组患者均予常规冠心病二级预防及抗心力衰竭治疗，包括洋地黄、醛固酮拮抗剂、利尿剂、ACEI、血管扩张药物、β受体阻滞剂等常规治疗。服药期间戒烟酒等刺激食物，停用其他一切影响疗效观察的药物。治疗组在以上常规治疗的基础上，给予餐后口服曲美他嗪(施维雅公司，万爽力)20 mg/次，3次/d，左卡尼汀 (广东卫伦生物制药有限公司产品)3 g/次加入5%葡萄糖注射液(糖尿病患者给予木糖醇注射液)100 mL中静脉滴注，治疗2周。

表1 两组一般临床资料比较 例

1.3 检测指标和方法:采用美国 PHILIPS ie33彩色多普勒超声仪，探头频率为7.0 MHz，由指定医师按美国超声心动图协会推荐的方法操作观察两组患者治疗前后超声心动图变化，测定两组患者左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。

所有患者治疗前后空腹抽取静脉血，离心后取血浆于－70℃冰箱保存待检。应用化学发光法检测CK－MB和TNI，CKMB正常值参考范围 ＜32 U/L，TNI正常值参考范围＜0.02 ng/dl。采用全自动双抗夹心免疫测定法检测BNP，仪器为德国SIEMENS公司的ADVIA Centaur CP型化学发光免疫分析仪，试剂盒为仪器配套专用试剂，BNP正常值参考范围＜100 μg/L。采用ELISA法测定 FABP，试剂盒由美国ADI公司提供，FABP 正常值参考范围 ＜6.5 μg/L。

1.4 统计学方法:采用 SPSS 13.0统计软件包进行统计，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标比较:治疗两周后，两组患者心功能分级、LVEDD、LVESD、LVEF较治疗前明显改善，治疗组上述心功能指标改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

2.2 心肌损伤标志物比较:治疗前两组的CKMB、TNI、HFAB以及BNP水平均无显著差异。治疗两周后，CKMB、TNI、H－FAB和BNP与治疗前相比较均显著下降。与对照组相比，联合左卡尼汀和曲美他嗪使CK－MB，TNI和BNP水平明显降低(P＜0.05)，显著降低 H－FAB水平(P ＜0.001)，见表3。

表2 两组缺血性心肌病患者治疗前后心功能变化比较 (±s)

表2 两组缺血性心肌病患者治疗前后心功能变化比较 (±s)

注:#与治疗前相比较 P ＜0.05，*与对照组相比较，P ＜0.05

治疗组 对照组治疗前 治疗后LVEDD 66.2 ±9.2 56.2 ±4.6#* 64.5 ±8.3 62.2 ±6.8治疗前 治疗后#LVESD 45.3 ±3.7 42.9 ±3.7#* 46.7 ±5.2 44.6 ±3.2#LVEF 30.2 ±8.7 40.8 ±7.6#* 30.8 ±7.2 35.5 ±2.8#

表3 两组患者治疗前后心肌损伤标志物比较 (±s)

表3 两组患者治疗前后心肌损伤标志物比较 (±s)

注:#与治疗前相比较 P ＜0.05，##与治疗前相比较，P ＜0.01;*与对照组相比较，P ＜0.05，＊＊与对照组相比，P ＜0.001

治疗组对照组治疗前 治疗后CKMB(U/L) 88.2 ±10.2 18.2 ±5.6#*#＊＊. 90.5 ±7.70 16.2 ±6.8#治疗前 治疗后0 TNI(ng/dl) 1.68 ±1.28 0.18 ±0.02#*#＊＊ 1.84 ±1.42 0.62 ±0.44#BNP(μg/L) 912±280 151±24#*#＊＊00. 860±168 280±109#H －FABP(μg/L) 17.2 ±6.2 2.7 ±0.9##＊＊＊ 16.5 ±7.80 9.5 ±0.8#

3 讨论

缺血性心脏病患者因冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧后心力衰竭。缺氧缺血时心肌能量供应主要以无氧酵解为主，游离的左卡尼汀被大量消耗。心肌脂肪酸β氧化障碍，左卡尼汀水平降低。近年来，缺血性心肌病伴有能量代谢异常逐渐被重视，人们开始注重改善心肌细胞能量代谢，减少心绞痛心衰以及恶性心律失常的发生，从而改善缺血性心肌病的预后。

左卡尼汀是促进细胞脂肪酸氧化过程的重要物质之一，是一种具有代谢活性的小分子的氨基酸衍生物。左卡尼汀在心肌脂肪酸代谢过程中起着重要作用。Baetz［1］发现心肌缺血后可引起心肌胞浆和线粒体的长链脂酰肉碱LCAC，从而引起细胞内钙超载和心肌细胞凋亡。而补充左卡尼汀可以减少LCAC的堆积，降低LCAC及其代谢产物对心肌细胞的毒性作用，Heinz Loster［2］等发现左卡尼汀显著改善心脏高磷酸盐，恢复ATP产量，减轻心血管系统的应激性损害。此外，左卡尼汀还可能通过调节乙酰辅酶A与辅酶A的比例，增加血中游离脂肪酸摄取，增加心肌葡萄糖利用［3］，改善心肌代谢和左室功能，防止和减轻心肌细胞重构，减缓心脏扩大。

曲美他嗪是一种脂肪酸氧化抑制剂，曲美他嗪抑制游离脂肪酸代谢，致乙酰辅酶A下降，并刺激丙酮酸脱氢酶，将游离脂肪酸氧化代谢转向葡萄糖氧化代谢，改善心功能;此外曲美他嗪抑制细胞内氢、钠、钙离子的超载，使乳酸利用率增加，酮体产生减少，可有效地预防酸中毒发生。曲美他嗪能明显改善缺血性心肌病心力衰竭患者的心脏收缩功能，提高运动耐量，降低再住院率［4］。

本研究联合应用左卡尼汀和曲美他嗪，从肉毒碱穿梭途径和β氧化两个环节同时参与脂肪酸代谢，调节心肌的葡萄糖利用，协同作用更加显著地改善心肌的能量代谢，同时左卡尼汀和曲美他嗪还发挥其各自的抗氧化，调节细胞膜离子等优势，更全面的改善心肌的能量代谢。本研究发现在常规的冠心病二级预防以及改善心衰的治疗基础之上，优化能量代谢治疗可以显著改善患者心功能，并减少心肌重构和心脏扩大。同时发现代谢治疗后，心功能改善程度与BNP水平降低程度相一致，BNP是在血容量增加和压力超载刺激下，主要由心室分泌的一种神经激素，近年来心衰指南中均应用BNP水平评估心衰的严重程度以及预后［5］。

此外，本研究还在检测传统的心肌损伤标志物CKMB和TNI的基础上检测H－FABP水平，结果发现经过优化能量代谢治疗后，心型脂肪酸结合蛋白水平下降程度更加显著。心型脂肪酸结合蛋白特异性存在于心肌细胞内，HFABP的基因表达依赖于升高的脂肪酸代谢，许多生理实验表明增加心肌脂肪酸的摄入与代谢可引起H－FABP及其mRNA表达升高;近年来认为H－FAB是较肌红蛋白更敏感的心肌损伤标志物，Akimoto［6］等发现H－FABP是与慢性心衰患者远期发生心脏事件风险相关的独立变量;Niizeki［7］等研究示心力衰竭进展期患者血H－FABP升高，升高程度与不良预后相关;其预测36个月内心脏事件发生的敏感性和特异性均高于BNP。在本研究中发现，心肌代谢治疗后，H－FABP水平更加显著，说明联合左卡尼汀和曲美他嗪治疗后，可以更全面的改善脂肪酸代谢，减少缺血以及代谢障碍引起的心肌损伤，从而改善缺血性心肌病患者的预后。

综上所述，联合应用左卡尼汀和曲美他嗪充分起到心肌的优化能量代谢治疗，可以有效的改善心脏功能，阻止心室重构，改善心功能，并有效的减少缺血引起的心肌损伤，起到心肌保护作用。

［1］ Baetz D，Bernard M，Pinet C，et al.Different pathways of sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reperfusion［J］.Mol Cell Biochem，2003，242(1 －2):115 －120.

［2］ Heinz loster，Thomas Keller.Effects of L － carnitine and etsacetyl and Propionylesters on ATP PCr levels of isolated rat hearts perfused without fatty acids and investigated by means of 31P－NMR spectroscopy［J］.Mol Cell Biochem.1999，200:93 －102

［3］ M Makrecka，J Kuka，E Liepinsh，et al.The regulation of mitochondrial energy metabolism by L－carnitinelowering agents in ischaemia － reperfusion injury［J］.Heart，2011，97:e8.

［4］ 冯海明，江隆福，王虹，等.大剂量曲美他嗪治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭的疗效观察［J］.心脑血管病防治，2011，5:32－33.

［5］ 胡大一，马长生.心脏病学实践:规范化治疗.心力衰竭的预后评价［M］.北京:人民卫生出版社，2002:102.

［6］ Akimoto T J，Takeishi Y，Shiga R，et al.Progrostic value of elevaluated circulating heart－type fatty acid binding protein in patients with congestive heart failure ［J］.J.Cardial Failure，2005，11(1):56－60.

［7］ Niizeki T，Takeishi Y，Arimoto T，et al.Combin － ation of hearttype fatty acid binding protein and brain natriuretic peptide can reliably risk stratify patients hospitalized for chronic heart failure［J］.Circ J，2005，69(10):922 － 927.