疏血通联合阿托伐他汀对短暂性脑缺血发作患者血脂及颈动脉内膜厚度的影响

杨勇填， 林珮仪， 林绍鹏， 刘国斌

(广州医学院第二附属医院急诊科，广东广州510260)

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是一种常见病、多发病，是短暂的反复发作的脑局部供血障碍，引起短暂性神经功能缺失。TIA是脑卒中的重要危险因素，约30%的TIA患者会发生脑梗死［1］。所以合理有效的治疗以减少发作次数和避免进一步进展为脑梗死显得尤为重要。阿托伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethylglutacyl coenzyme A，HMG－CoA)还原酶抑制剂，它通过降低血清胆固醇、抗炎、改善血管功能等多种作用延缓动脉粥样硬化的进展，使粥样硬化灶缩小或降低。疏血通具有抗凝、促纤溶等作用，常用于TIA治疗。为了寻求一种更有效的TIA防治方法，我院采用疏血通联合阿托伐他汀观察治疗短暂性脑缺血发作，并对其作用机制进行初步的探讨，为临床防治TIA提供了更加充实的理论依据。

资料和方法

1 一般资料

选择2009年8月～2010年12月我院收治的46例短暂性脑缺血发作的患者为研究对象，年龄45～87岁，平均(63.2 ±6.8)岁，其中男29例，女17例。所有患者均符合全国第四次脑血管学术会议通过的各类脑血管疾病诊断要点［2］。病程24～48 h内头颅MRI未发现责任病灶。46例患者病变部位在颈内动脉系统26例，椎基底动脉系统20例，平均每天发作(4.2±1.2)次。46例患者采用疏血通+阿托伐他汀组进行治疗。

2 治疗方法、观察指标

疏血通由牡丹江友搏药业提供，阿托伐他汀由辉瑞制药有限公司提供，商品名立普妥。采用疏血通6 mL+生理盐水250 mL qd，联合阿托伐他汀20 mg qn，连续治疗14 d，出院后继续服用阿托伐他汀至6个月。治疗期间监测肝肾功能、低密度脂蛋白胆固醇(low－density lipoprotein－cholesterol，LDL－C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、纤维蛋白原(fibrinogen)等，治疗前后颈动脉彩超观察颈动脉斑块。颈动脉粥样斑块诊断标准［2］:颈动脉内膜厚度(carotid intimal thickness，IMT)≥1.2 mm，局部隆起，向管内突出。根据超声特点将斑块分为:(1)软斑:局部呈低回声、等回声或混合回声;(2)硬斑:高、强回声或不伴回声。

3 疗效评估标准［3］

(1)速控或基本痊愈:日平均发作次数≥1次，在治疗开始后3 d发作控制者;(2)有效:发作在3～15 d控制;(3)无效:发作在15 d内未控制;(4)恶化:转为脑梗死。

4 统计学处理

结果

1 疗效统计

疏血通联合阿托伐他汀治疗TIA46例，治疗总有效率42例91.30%，通过6～12个月随访，发现治愈或有效42例中复发TIA或发生脑卒中5例，发生率为11.90%，见表1。

2 凝血功能、空腹血糖、LDL－C和TG水平的变化

治疗6个月后，患者凝血功能和空腹血糖与治疗前相比无明显变化(P＞0.05)，LDL－C和TG水平较治疗前明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。这表明疏血通联合阿托伐他汀能有效降低 LDL－C和 TG水平。

3 对IMT和斑块面积的影响

治疗6个月后，患者IMT明显变薄、斑块面积明显变小，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见图1、2和表2。这表明疏血通联合阿托伐他汀能有效降低IMT厚度，有效缩小斑块面积。

表1 疏血通联合阿托伐他汀治疗TIA的疗效统计Table 1 .Therapeutic effect of Shuxuetong combined with atorvastatin on transient ischemic attack patients(n=46)

Figure 1.The plaques before treatment.图1 治疗前血管斑块

Figure 2.Change of the plaques after treatment.图2 治疗后血管斑块改变

表2 治疗前后LDL－C、TG、IMT和斑块面积比较Table 2 .Changes of LDL－C，TG，IMT and plaque area before and after treatment with Shuxuetong combined with atorvastatin in patients(±s.n=46)

表2 治疗前后LDL－C、TG、IMT和斑块面积比较Table 2 .Changes of LDL－C，TG，IMT and plaque area before and after treatment with Shuxuetong combined with atorvastatin in patients(±s.n=46)

*P＜0.05 vs before treatment.

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讨论

多项研究证实降脂治疗能降低高血压病患者缺血性心脏病和心脑血管事件的发生率［3］。近年来有研究发现斑块的性质即不稳定斑块可能是高血压病患者心脑血管事件更为重要的因素，斑块易损性与炎症密切相关［4］。阿托伐他汀是HMG－CoA还原酶抑制剂，HMG－CoA还原酶是胆固醇生物合成的一种限速酶，阿托伐他汀通过抑制HMG－CoA还原酶抑制了内源性胆固醇合成，降低血清胆固醇，同时诱导细胞表面低密度脂蛋白受体数目增加，从而增加了由受体介导的低密度脂蛋白的分解代谢和血清中低密度脂蛋白的清除。长期使用他汀类药物能延缓动脉粥样硬化的进展，甚至可使粥样硬化灶缩小或降低，但这种作用不是单用降脂作用所能解释的［5－6］。另外还有研究发现他汀类药物有抗炎、改善血管功能的作用［7－8］。有资料显示［9］，阿托伐他汀10 mg qd就能降低LDL－CS水平30%～40%。是目前所有他汀类药物中所用剂量最小的。SPARCL研究显示［10］:发病6个月内的缺血性卒中和TIA患者，每天使用80 mg阿托伐他汀，可使再发卒中降低16%。

疏血通是由水蛭和地龙精制萃取而成的中药针剂，其有效成分为水蛭素和蚓激酶样物质，具有抗凝，促纤溶及降解其它促凝蛋白质的作用［11］。疏血通的作用机制可能是［12］: (1)直接与血浆中游离的凝血酶和血栓中与纤维蛋白结合的凝血酶结合，抑制了凝血酶的蛋白酶解作用，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和释放功能，抑制凝血酶介导的平滑肌细胞增殖和迁移，抑制细胞外机制的合成与分泌，抑制血栓形成中凝血酶作用于受损血管的收缩功能，加快组织型纤溶酶原激活物(t－PA)的活化，起到防止再栓塞的作用;(2)直接水解纤维蛋白的直接纤溶酶活性，激活纤溶酶原为纤溶酶的间接纤溶活性，在体内外均可以促进t－PA表达，可以促进血管内皮分泌t－PA，而且疏血通本身具有类t－PA的作用，与水蛭素样物质共同作用可以直接抑制血管损伤后局部的血液凝固及附壁血栓的形成，从而抑制继发性脑损伤。故使用疏血通治疗TIA，可使脑血流量增加，降低全血黏度、血细胞比容，血浆黏度、还原比黏度以及纤维蛋白原的含量，使红细胞均匀地分布在血浆中，有利于血浆在血管中流动，防止血栓的再发生。

TIA发作期是预防脑卒中的黄金时间［13］。所以TIA及其危险因素的防治对减少缺血性脑卒中的发生具有重要意义。我们采用了疏血通联合阿托伐他汀治疗TIA，获得了较高的治疗总有效率(91.30%)，治愈或有效患者复发TIA或发生脑卒中的发生率与既往文献报道的30%［1］比较明显下降，为11.90%。同时我们观察采用疏血通联合阿托伐他汀治疗后LDL－C、TG、IMT、斑块面积等观察指标也较治疗前明显改善。这与上述文献相吻合。我们认为采用疏血通联合阿托伐他汀治疗TIA，可取得较好的疗效，且可降低TIA的复发和脑卒中发生率，是治疗和预防TIA发作较好的选择，值得推广。

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