脑卒中患者住院费用影响因素的通径分析

深圳市人民医院信息科病案统计室(518020) 谭礼萍 吴晓云 郑银雄 刘争红

脑卒中严重危害我国中老年人的生命与健康，而且发病年龄已有年轻化的趋势，已成为我国主要致残和致死性疾病，给社会和家庭带来了沉重负担。住院费用是脑卒中患者经济负担的一个重要部分，本文拟对脑卒中患者的住院费用进行通径分析，探索影响脑卒中住院费用的可能因素，从而为费用控制提供依据。

资料与方法

1.一般资料

收集我院2010年出院病人中脑卒中患者的病案首页信息，包括主要诊断ICD-10编码为I60-I64的出血性及缺血性脑卒中(颅内出血、脑梗死)患者，不包括脑血栓形成但未造成脑梗死的患者。删除住院日小于1天或住院费用小于100元的记录，获得病例1 470例。收集的病例信息包括患者的性别、年龄、职业、婚姻状况、付费方式、住院日、住院费用、入院情况、诊断信息、手术信息、院内感染、三日确诊情况等。

2.方法

(1)选择内生变量

以住院费用(Y)和住院日(X12)作为内生变量，因两者呈偏态分布，对其进行对数转换后，lg Y、lg(X12)呈近似正态分布。

(2)选择外生变量

将住院费用和住院日以外的因素作为外生变量，采用多元线性回归方法进行拟合，变量赋值方法见表1，其中多分类变量以哑变量形式引入方程。

(3)通径分析 采用SPSS软件进行数据处理，拟合通径分析模型〔1－2〕。

结果与分析

1.多元回归分析

以lg Y(住院费用的对数)为因变量做多元回归分析，将初步考虑的外生变量逐步引入模型(变量进入模型的引入水准为0.05，剔除水准为0.1)，结果显示，对脑卒中患者住院医疗费有影响因素依次为手术、住院日、入院情况、疾病类型、医院感染、其他诊断个数、三日确诊、付款方式(表2)。

表1 变量及赋值

表2 脑卒中患者住院费用影响因素的多元逐步回归

2.计算相关系数及建立通径图

相关系数见表3，在多因素分析的基础上，根据相关系数，结合有关的专业知识及以往的资料〔3－4〕，初步建立各变量对脑卒中患者住院费用影响的统计分析框架图(图1)。根据通径图拟合lg住院费用、lg住院日方程:lg Y=3.261+0.558X5+0.091X6+0.077X7－0.030X8+0.021X9－0.104X10+0.078X11+0.661lgX12

lg X12=0.940+0.222X5－0.064X6+0.202X7+0.095X8+0.015X9

表3 脑卒中患者住院费用影响因素的相关系数(ri，j)

图1 脑卒中患者住院费用影响因素通径图

3.计算通径系数

根据通径系数计算公式，直接通径系数=标准化回归系数(Pi，j)，间接通径系数 = 相关系数(ri，j)× 标准化回归系数(Pi，j)，总通径系数=直接通径系数+间接通径系数，计算结果见表4。结果显示，疾病类型、三日确诊、住院日可直接影响住院费用，手术、入院情况、医院感染、付款方式、其他诊断个数等因素在直接影响住院费用的同时，还可以通过影响住院日间接影响住院费用。对住院费用的总作用大小依次为手术、住院日、医院感染、入院情况、疾病类型、其他诊断个数、付款方式、三日确诊。有手术、入院情况越重、发生医院感染、其他诊断个数多、确诊时间迟，住院日长，则住院费用高，从付款方式来看，医保住院患者费用高于自费者，从疾病类型来看，颅内出血患者费用高于脑梗死患者。

4.计算剩余通径系数(U)

根据公式U2=1－R2(R2为回归方程决定系数)，拟合方程经检验F=9.461，P=0.002，lg住院费用拟合方程成立。R2=0.813，即因变量(lg住院费用)的81.3%可由进入方程的各因素来解释，剩余通径系数为0.432，说明尚有一些其他影响因素未被考虑，有待进一步研究。

表4 各影响因素对住院费用的直接作用、间接作用及总作用

讨 论

通径分析是回归分析的补充和发展，它可以定量地分析内生变量对外生变量的直接影响和间接影响的大小及作用的相对重要性〔1－2〕。住院费用的影响因素错综复杂，各因素间可能存在多重共线性关系，尤其是住院日与住院费用的关系较复杂，有部分内生变量同时影响住院日和住院费用，或者通过影响住院日来影响住院费用〔3〕。多元线性回归分析没有考虑到因素间接影响的作用，而通径分析可以弥补此缺陷，目前已有部分学者将通径分析应用到患者住院费用的分析，并取得了较好效果〔4〕。

随着现代医学的发展，针对颅内出血和脑梗死的手术方式越来越先进，依赖这些手术挽救了不少患者的生命。脑部手术由于操作难度大、技术水平高、医疗仪器使用、术后恢复期等原因均会导致住院费用增高。脑卒中一般起病急，病情重，手术作为脑卒中患者的一个重要治疗方式，应严格掌握手术指征，对符合手术条件的应及时给予适当的手术治疗，以免延误挽救病人生命的时机。

本研究表明，住院日是住院费用主要的直接影响因素，住院费用随着住院日的增加而上升，这与有关研究结果一致〔5－7〕。住院日是反映疾病过程的重要指标，缩短住院日是降低住院费用的一个重要措施。要注意监测住院天数较长患者的诊疗情况，及时分析原因，并针对可控因素采取相应的措施，尽量以最少的住院日保证最好的治疗效果。医院感染可导致患者住院费用增加和住院时间延长，降低医院感染率可以提高经济效益，有利于减轻患者的经济负担，降低平均住院费用特别是药品费，促进医院良性发展。医院应加强消毒防护措施，增强管理意识，将医院感染真正纳入全院医疗质量管理体系。

入院情况、付款方式、其他诊断个数既可以直接引起住院费用的增加，也可通过住院日影响住院费用，这与相关研究一致〔8〕。尤其付款方式，很多研究都表明医保患者的住院费用高于自费患者，这说明在我国还需要加强对医保患者诊疗费用的监控力度，以免卫生资源的过度利用和浪费。本研究还显示颅内出血患者的费用高于脑梗死患者，颅内出血和脑梗死性质不同，治疗方法也不同，因此，需及早明确诊断，提高三日确诊率。

总之，在住院费用影响因素中，存在着许多可控因素，医院应加强管理，在保证医疗服务质量的前提下，通过及早诊断、及早治疗，控制可控因素，缩短平均住院日，降低住院费用。医疗保险机构作为费用支付方，也应通过加强医疗费用监督管理机制，控制医保费用。

1．杜家菊，陈志伟．使用SPSS线性回归实现通径分析的方法．生物学通报，2010，45(2):4-6．

2．张琪，丛鹏，彭励．通径分析在Excel和SPSS中的实现．农业网络信息，2007，3:109-110．

3．肖永红，闫子海．循环系统疾病医保患者住院医疗费用影响因素的通径分析．中国卫生统计，2007，24(5):505-506．

4．王明慧，曹乾，陆广春．城镇医保患者住院总费用及个人支付费用影响因素的通径分析．现代预防医学，2009，36(3):457-460．

5．王国立，武建辉，尹素凤，等．基于BP神经网络的脑梗死患者住院费用影响因素分析．现代预防医学，2010，37(23):4458-4460．

6．李琳，蔡乐．脑卒中病人住院费用构成及影响因素分析．中国卫生经济，2008，27(9):79-80．

7．刘振红，田立峰，宋渝丹，等．唐山市某社区医院脑梗死患者住院费用及影响因素分析．中国煤炭工业医学杂志，2010，13(7):1073-1074．

8．宋晓飞，徐凌中，王兴洲，等．医保与自费脑梗死病人住院费用对比研究．中国卫生经济，2007，10(26):55-58．