乌司他丁对体外循环心脏围术期患者NE、WBC、SIRS评分的影响

石 佳，杨 玲，吕 红，王古岩，袁 素，李立环

(1中国医学科学院北京协和医学院、国家心血管病中心、阜外心血管病医院、心血管疾病国家重点实验室，北京100037;2山西医科大学第一医院)

体外循环(CPB)心脏手术是复杂的刺激过程，其可激活中性粒细胞、内皮细胞和血小板等，引起促炎介质释放，导致机体炎性反应失控，形成全身炎症反应综合征(SIRS)［1］。在此过程中，中性粒细胞在肺部积聚、隔离、激活是CPB诱发SIRS的主要原因。中性粒细胞激活后可产生大量的生物活性物质，促进炎症反应发展并造成组织损伤，其中中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)起关键性作用［2］。蛋白酶抑制剂乌司他丁(UTI)广泛用于CPB心脏手术，具有一定抗炎和脏器保护作用。为探讨UTI对CPB心脏手术围术期患者NE、白细胞计数(WBC)和中性粒细胞及SIRS评分的影响，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择阜外心血管病医院2008年1月～2012年1月行CPB心脏手术患者300例，男138例、女162例，年龄(52.2±11.8)岁，BMI(23.2 ±3.60)kg/m2;合并高血压125例、糖尿病29例、脑血管病9例;纽约心功能分级为Ⅰ级61例、Ⅱ级184例、Ⅲ级49例、Ⅳ级6例。排除既往有心脏手术史、肝肾功能严重受损、过敏体质、哺乳及妊娠期患者。将其随机分为观察组、对照组各150例，两组临床资料有可比性。

1.2 研究方法 两组术前肌注吗啡10 mg，口服咪达唑仑7.5 mg。入室后建立外周静脉通道，桡动脉穿刺行有创血压监测，颈内静脉穿刺行中心静脉压(CVP)监测。行气管插管静吸复合麻醉，麻醉诱导用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、维库溴铵0.1～0.2 mg/kg、咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg;用0.8～1.5 MAC异氟烷吸入、微量泵静脉泵入丙泊酚和间断静注芬太尼复合哌库溴铵维持麻醉。CPB常规预充乳酸林格液、琥珀酰明胶各1 000 mL。用Jostra体外循环机、非搏动灌注，Medronic成人膜式氧合器。CPB期间最低鼻咽温30～32℃，动脉灌注流量2.2～2.4 L/(m2·min)。术中根据血流动力学结果调整或应用多巴胺、硝酸甘油等药物，并常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2、动脉压、CVP、直肠温、鼻温、血气分析、尿量。术后进入重症监护病房，常规监测体温、心电图、脉搏血氧饱和度、桡动脉压、CVP，间断行血常规、肝肾功能和动脉血气分析;给予镇静镇痛治疗，待血流动力学稳定、自主呼吸恢复后拔除气管插管。观察组于麻醉诱导、肝素化及鱼精蛋白中和后，分别将UTI 100万U加入生理盐水50 mL中20 min内静滴。对照组在相同时间点静滴等量生理盐水。

两组于术前(T1)、术毕(T2)及术后8(T3)、16 (T4)、24(T5)、48(T6)、72 h(T7)进行SIRS评分;并通过中心静脉导管采集静脉血，用ELISA法检测血浆NE、WBC及中性粒细胞;记录手术时间、心脏复跳情况、术后机械通气时间、带引流管时间和术后住院时间，统计围术期心肌梗死、肾功能不全、脑卒中发生率及院内病死率。

1.3 统计学方法 采用SAS9.0统计软件，正态分布的连续性变量以s表示，非正态分布的以中位数和四分位数表示，组间比较分别用t检验、Wilcoxon检验;计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期资料比较 观察组、对照组行冠脉旁路移植术者分别为20(13.3%)、19例(12.7%)，行瓣膜置换术者分别为119(79.3%)、121例(80.7%)，行冠脉旁路移植术复合瓣膜置换术者分别为11(7.33%)、10例(6.67%)。两组术式比较P均 ＞0.05。观察组、对照组手术时间分别为(204.9±52.8)、(223.0±72.8)min，心脏自动复跳者分别为51(34.0%)、47例(31.3%)，术后机械通气时间分别为(17.9±21.3)、(15.5±10.6)h，带引流管时间分别为(55.6±28.4)、(50.3±21.8)h，术后住院时间分别为(8.52±2.75)、(8.19±2.90)d;两组比较P均＞0.05。两组均未发生围术期心肌梗死、脑卒中或肾功能不全，无院内死亡者。

2.2 两组围术期NE、WBC及中性粒细胞比较 见表1。

2.3 两组围术期SIRS评分比较 见表2。

3 讨论

SIRS评分方法最早于 1991年提出［3］，并于2001年得到修订［4］。在发热或低体温(＞38℃或＜36℃)、心动过速(心率＞90次/min)、呼吸急促(呼吸＞20次/min)或PaCO2＜32 mmHg、WBC增多或减少(＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟中性粒细胞＞10%)中，每符合1项加1分，依次累加;当SIRS评分超过1分，即可诊断为SIRS。SIRS评分是简单、快速评价SIRS严重程度的方法，其评分与病死率显著相关［5］。SIRS的发生、发展是复杂的级联过程，其严重程度由促炎细胞因子和抗炎细胞因子平衡状态决定。过度炎症反应可致心脏术后心、脑、肺、肾、肝等重要脏器及造血系统、免疫系统功能不全，明显增加致死率和致残率。CPB心脏围术期细胞因子变化与术后并发症密切相关，炎性细胞因子高低直接影响CPB后SIRS的严重程度。促炎细胞因子对心脏和其他器官产生有害影响，可改变心肌收缩力、降低外周血管阻力、增加肺血管阻力，引起CPB术后心肺功能及血流动力学改变。

表1 两组围术期NE、WBC及中性粒细胞比较(s)

表1 两组围术期NE、WBC及中性粒细胞比较(s)

注:与对照组同期比较，*P＜0.05，#P＜0.01;与同组T1比较，▲P＜0.05，△P＜0.01

检测时间 NE(ng/mL)WBC(×109/L)中性粒细胞(%)观察组(n=150) 对照组(n=150)观察组(n=150) 对照组(n=150)观察组(n=150)对照组(n=150) T1 279.5±110.8 292.4±150.2 6.96±1.86 6.98±1.84 63.4±3.35 63.5±3.33 T2 298.7±142.5 293.8±116.2 8.39±1.99△＊ 8.93±2.11△ 79.4±5.02△ 80.0±5.17△T3 332.3±119.8△ 348.2±146.0△ 14.26±3.52△# 16.00±3.37△ 83.0±5.35△# 85.2±4.72△T4 366.7±112.1△# 415.0±99.6△ 12.09±3.16△# 13.42±3.10△ 82.8±5.47△# 85.4±4.14△T5 332.4±139.0△# 408.0±100.1△ 11.98±3.59△ 12.68±3.63△ 83.1±5.40△# 85.8±4.03△T6 297.6±127.7▲# 383.2±150.4△ 11.87±3.31△＊ 12.80±3.51△ 82.2±5.25△# 84.9±4.26△T7 286.8±110.3# 343.5±112.4△ 11.29±2.76△ 11.31±2.91△ 81.6±5.28△＊ 83.1±4.68△

表2 两组围术期SIRS评分比较

NE在SIRS发生、发展中起核心作用。NE属于丝氨酸蛋白酶类，生理情况下位于中性粒细胞嗜苯胺蓝颗粒中。在炎症反应中，激活的中性粒细胞大量释放NE到细胞外，活化的NE既可促进IL-2、IL-6、IL-及TNF-α等细胞因子表达，促进炎症反应［6］;还可直接水解肺毛细血管内膜蛋白多糖并损伤内皮细胞，破坏毛细血管屏障，导致血管通透性增高、血浆成分外渗，外渗的血浆成分和蛋白水解产物可作为炎性趋化剂，使更多中性粒细胞向肺部积聚［7］。

UTI属蛋白酶抑制剂，可通过减少促炎因子、增加抗炎因子打破瀑布级联反应，减轻炎症反应和缺血再灌注损伤。本研究显示，UTI对CPB心脏围术期炎症有明显影响;与对照组比较，观察组围术期NE、WBC、中性粒细胞及SIRS评分均显著降低，提示UTI能显著降低术后炎症反应程度，且无不良反应，值得临床应用。

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