个案管理提高早产儿出院随访依从性的研究

胡玉转 郭小芳 张丽范 陈凤娣

世界卫生组织将出生胎龄小于37周的新生儿定义为早产儿［1］，因其胎龄不足，各器官发育不成熟，死亡率和致残率较高。随着新生儿重症监护技术和抢救技术的进步，成功救治而存活的早产儿逐年增多，但同时也发现他们中部分遗留有神经系统障碍和损伤，出现不同程度的后遗症，如脑瘫、失语、失明等，而且，这些症状要在生后几个月后甚至1年才逐渐明显，如果得不到纠正将给社会及家庭带来沉重的负担，类似的个案屡见报道。0～2岁是大脑发育可塑性最强的时期，资料表明［2-3］，0～2岁实施有组织有计划地早期干预，能明显改善早产儿的智能和体格发育，改善其预后。因此，出院后定期回院随访，及时发现生长发育过程中存在异常问题，才能及早实施早期干预、减少后遗症的发生。然而，目前家长们对于早期随访和干预认识仍不足，不少患儿因没有及时回院随访而错过了早期发现与早期干预的黄金机会。2006年6月～2007年12月我科出院的成活早产儿回院随访率只有53.3%，而且，发现3例早产儿患上脑瘫，2例早产儿因没有按时做眼底检查出现眼视网膜纤维化而导致失明。为此，2008年1月开始，我科在早产儿中开展个案管理，有效地提高了早产儿出院随访的依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院新生儿科（内设NICU）2006年6月～2010年12月收治早产儿1204例，其中男650例，占54%，女554例占46%；胎龄最小28周；出生体重最轻为0.990kg，最重为2.56kg；按住院时间的先后设试验组和对照组，试验组806例，是2008年1月～2010年12月出院的成活早产儿；对照组398例，是2006年6月～2007年12月出院的成活早产儿，两组高危新生儿在性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、缺氧缺血性脑病(HIE)程度、家庭经济收入、父母文化水平、母亲年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 试验组 实施个案管理。方式：住院期间每个患儿的治疗、护理工作均由同一护士负责，并且从住院期延伸到出院后的家庭管理。护士：选择责任心强、整体素质强的护士实施个案管理。护理临床路径：制订个案管理护理临床路径并严格实施：（1）住院24h内主管护士主动与家长沟通，自我介绍，互留电话号码便于联系；（2）住院3d内告知家人人奶喂养的好处，指导母亲保持泌乳和挤奶方法，并让家人知道如何送人奶到科室；（3）病情稳定时为母亲提供亲子机会，指导母亲每天为孩子抚触2次；（4）当患儿非营养吸吮有力时，在护士的指导下让母亲学会用奶瓶喂养孩子；（5）出生20d，教会家人换尿布和臀部护理；（6）出生25d，开始训练母亲抱奶（每天2次）；（7）出院前3d教会家长日常护理知识和突发事件（如呛奶、呼吸暂停）处理方法；（8）出院前2d考核家长对育儿知识的掌握程度，必要时补课；（9）出院当天详述出院指导并护送出院；（10）出院后随访时间：出院第3天、7天、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月，通过电话沟通、上门指导或预约回院等方式落实随访。执行路径时每一步的完成或变异情况都要记录清楚，不断改进完善。

表1 两组高危新生儿出生及家庭情况比较

1.2.2 对照组 管理方法是：住院期间按常规的新生儿管理模式管理，新生儿出院后，把资料转介给儿童保健科，出院后的预约、随访工作都是由儿童保健科医护人员负责。

1.3 观察指标 观察两组回院随访率、视网膜病发生率、失语发生率、脑瘫发生率。见表2。

表2 两组后遗症发生情况比较

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析，计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组回院随访率91.3%（736/806），较对照组的回院随访率53.5%（213/398）明显提高，差异有统计学意义（χ2=228，P＜0.05）。后遗症发生情况：试验组脑瘫2例，占0.05%；视网膜病0例，失语0例；对照组脑瘫3例，占0.2%，视网膜病2例，失语0例。

3 讨论

护理从入院管理到出院、延伸到家庭，有利于患者康复、确保他们得到比较满意的有效服务［4］。个案管理是一种新的护理模式，突出的是主动服务和一对一连续跟进，涵盖了责任制护理和整体护理，其焦点都主要集中于护理的质量和效果。从急性期护理过渡到康复期护理，再延伸到家庭健康教育督促和随访干预协调安排，个案管理执行者不仅需要扎实的护理专业知识，还需要教育学、管理学、社会学等社会学科的相关知识，具有很强的沟通、协调和综合分析的能力的“T”型知识结构人才。目前，我们护理队伍人员配置及人员素质能满足上述要求的仍很有限，因此，个案管理的实施只能满足于部分特殊的患者。

新生儿科是不设家人陪伴的封闭式管理模式，早产儿住院时间长，长时间的母婴分离将造成母亲及家人焦虑，容易丧失信心；早产儿各器官发育未完善，密切监测成活早产儿身体各器官功能的正常发育以及神经行为的协调发展，能避免脑瘫、儿童聋哑、弱视等发生，因此，早产儿治愈出院并不预示新生儿医护工作者任务完结，我们选择早产儿这特殊人群开展个案管理，在积极抢救、治疗患儿的同时，为防止后遗症发生，在他（她）们人生的开端，0～2岁实施有组织有计划的定期随访和早期干预很有必要。

在实施个案管理中，责任护士每天主动向患儿家长汇报患儿的护理情况，主动关心帮助母亲摆脱焦虑；在病情稳定期，帮助家长树立护理特殊婴儿的信心和能力直至安心出院；出院后继续的义务延伸跟踪服务，帮助解决出院后家长在育儿过程中出现的疑难问题。个案管理为患者提供了实实在在的人性化服务，赢得患者家属的信赖，出院随访依从性提高，随访率大幅升高。2008年以来，733名早产儿主动接受随访，并共筛查到智力和运动发育偏差的婴儿有62名，异常的有31名，经及时干预治疗疗效明显，脑瘫发生率从0.2%明显下降0.05%，没有失语和失明，取得良好的社会效益。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1997：68.

[2]邢佑敏，张厚玲，张显英，等.超早期干预对高危新生儿脑瘫及智能发育障碍的影响[J].国际护理学杂志，2006，25（9）：695.

[3]早期干预降低早产儿脑性瘫痪发生率研究协作组.降低早产儿脑性瘫痪发生率的临床研究[J].中华儿科杂志，2005，43(4):244-247.

[4]姜小鹰.护理管理学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：142.