高频电波刀治疗CIN及高危型HPV感染的临床观察

廖丽敏

(广西河池市中医医院妇产科，河池市 547000)

近年来宫颈上皮内瘤变(CIN)发病率呈上升趋势。CIN与女性性活跃、人乳头瘤病毒(HPV)感染、吸烟、性生活过早(＜16岁)、性传播疾病及口服避孕药密切有关。CIN可发展至宫颈癌，因此早期诊断及治疗CIN尤为重要。2007年4月至2009年10月我院妇科门诊对115例CIN (Ⅰ～Ⅲ级)患者进行高频电波刀(LEEP)治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月至2009年10月在我院妇科门诊经宫颈细胞学检查、高危型HPV-DNA负荷量检测和阴道镜下定位多点活检病理确诊为CIN(Ⅰ～Ⅲ级)患者115例。均有性生活史，年龄最小17岁，最大55岁，平均年龄31.36岁。其中年龄17～19岁的 8例(6.96%)，20～29岁53例(46.09%)，30～39岁47例(40.87%)，40～49岁5例(4.34%)，50～59岁2例(1.74%)。按宫颈病变程度:CINⅠ44例(38.26%)，其中35例伴HPV感染，9例宫颈肥大伴中重度糜烂;CINⅡ62例(53.91%)，其中48例伴HPV感染;9例CINⅢ(7.83%)，其中6例伴HPV感染。HPV感染共89例(77.39%)中，年龄最小的17岁，年龄最大的55岁。

1.2 治疗方法 患者于月经来潮前后阴道上药3～5 d。术前检查血常规、凝血功能、心电图及输血前五项均正常。手术时间为月经干净后3～7 d。术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈及宫颈外口，充分暴露宫颈，以1%利多卡因分别于宫颈12点及6点局部麻醉，于阴道镜下做宫颈碘试验，确定病灶范围。采用美国WALLACH公司生产的LEEP刀，选择功率50 W。根据病变范围选择合适电刀，于活检时病变部位最重的一点碘不着色区外0.5 cm处开始，按一定方向匀速切除病灶。切除深度0.5～2 cm，不要伤及宫颈内口。操作时尽量避免停顿并全部切除，以保证锥切标本的完整性。切缘使用球形电极电凝止血。术毕将云南白药粉均匀喷洒锥形创面并填塞明胶海绵，阴道填塞小方纱3块，24 h后来院取出。切下组织标记后送病理检查。术后口服抗生素预防感染，嘱患者禁性生活及盆浴2个月，阴道流血等于或超过月经量随时就诊。

1.3 随访 术后2月复查创面，术后3个月行宫颈高危型HPV-DNA负荷量检测一次，第1年分别于术后3个月、6个月、12个月作细胞学及阴道镜检查，若正常第2年起改为每年1次细胞学、阴道镜检查及宫颈HPV-DNA负荷量检测一次。若发现异常的患者应进行阴道镜下定位多点活检。若细胞学异常而阴道镜检查不满意时，行宫颈管搔刮术。术后1～3个月完成第二次LEEP术或子宫切除术。宫颈细胞学检查、高危型HPV-DNA负荷量检测(＜1.0)及阴道镜检查均正常者定义为随访正常。LEEP治疗结局判断标准［1］:第一次术后6个月内复查未发现CIN病变存在为治愈，发现CIN为病变残留，6个月后发现CIN为病变复发。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况 手术时间7～25 min，术中出血量1～30 mL，患者反应轻，大多数患者无明显不适，个别患者有下腹胀痛，可以忍受。2例患者术后半个月阴道流血超过月经量，经阴道填塞小方纱24 h后止血。术后1～2个月探宫腔，均无宫颈粘连。

2.2 阴道镜下定位多点活检病理结果与LEEP术后组织病理结果比较 LEEP术后CIN级别高于术前者为与病理检查结果不相符;术后标本的CIN级别低于术前为病理结果相符，考虑LEEP术已经切除病灶。本研究中，LEEP术后标本病理结果有10例CIN级别高于活检病理结果，病理相符率为91.30%。其中CINⅠ44例，LEEP术后标本病理结果示CINⅡ3例，CINⅢ1例，原位癌累及腺体1例，病理不相符率为11.36%。CINⅡ级62例，LEEP术后标本病理结果示CINⅢ4例，病理不相符率为6.45%。CINⅢ9例，LEEP术后标本结果为原位癌 1例，病理不相符率为11.11%。详见表1。

表1 阴道镜下活检与LEEP术后组织病理结果对照 (n)

2.3 LEEP术后3个月CIN转归与高危型HPV-DNA负荷量的关系 根据LEEP术后3个月宫颈HPV-DNA负荷量分组，分为低病毒负荷组(＜10)及高病毒负荷组(≥10)。两组之间CIN转归存在差异有统计学意义(χ2=16.209，P＜0.01)，见表2。

表2 LEEP术后3个月HPV负荷量与宫颈病变转归的关系

2.4 LEEP术后病理切缘累及情况、治疗结局及随访 术后病理证实共有13例患者标本切缘有病变累及，其中切缘病变CINⅠ9例，切缘病变CINⅡ3例，切缘病变CINⅢ1例，包括2例原位癌累及腺体。因无生育要求，2例原位癌累及腺体患者于术后1月行筋膜外全子宫切除术。切缘病变CINⅡ2例及切缘病变CINⅢ1例于术后3月行2次锥切术。1例切缘病变为CINⅡ术后4月妊娠，因有生育要求，于术后19个月行2次锥切术。所有患者均进行定期随访，1例CINⅡ于术后1年复发，行第2次锥切术。所有病例随访2年，细胞学及阴道镜均正常。

2.5 HPV转归情况 89例HPV感染者，术后3个月HPV转为阴性者76例(85.39%)，随访至2年，87例(97.52%) HPV转为阴性，2例HPV-DNA负荷量下降(＜10)。

3 讨论

CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，他反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女［2］。近90%CIN患者存在 HPV感染。本组研究中，115例CIN患者HPV感染89例(77.39%)。高危型HPV是宫颈癌的主要危险因素。90%以上宫颈癌伴有高危型HPV。因此要预防宫颈癌，必须早期诊断和治疗CIN。

宫颈病变诊断是依靠组织学诊断，阴道镜下多点活检能确诊多数CIN及宫颈癌。阴道镜下宫颈多点活检的优点是取材方便，损伤小，又有一定的组织供病理组织学检查，能够早期发现病变。但阴道镜下活检诊断有一定的局限性，不能发现宫颈管内病灶。LEEP治疗由法国学者Cartier (1981年)首创，是一种新型电切疗法。LEEP治疗的指征［3］:①持续CINⅠ无随诊条件者，或CINⅠ伴高危型HPV感染;②CINⅡ;③CINⅢ中重度不典型增生。LEEP不但可以切除病灶，更重要的是可提供完整的无碳化组织标本用于病理评估，在治疗中也具有诊断的双重作用。本组115例患者阴道镜下多点活检和LEEP术后两者病理符合率为91.30%，其中8.70%患者LEEP术后病理检查结果比阴道镜下多点活检结果加重，包括2例原位癌累及腺体。术后13例(11.30%)标本切缘有病变累及，3例CINⅡ及1例CINⅢ行2次锥切术，2例原位癌累及腺体行筋膜外全子宫切除术。术后1年仅1例复发，复发率为0.88%。

宫颈HPV感染与宫颈癌的关系最早是由德国学者提出。大多数女性HPV感染是一过性的，没有明显临床疾病的表现，感染最终处于被抑制状态或被清除状态。少数发展为持续感染，进而发展为 CIN。龙再秋等［4］研究发现HPV阳性患者的CIN患病率明显高于普通人群。故对高危型HPV感染者，应定期随访，并尽量行阴道镜检查。HPV感染的自然清除与病毒负荷量有关，病毒负荷量越高，则感染清除的概率越低［5］。本组研究中，LEEP术后3个月低病毒负荷组CIN转归明显优于高病毒负荷组。术后3个月HPV转阴率为85.39%，术后2年HPV转阴率为97.75%，与文献报道的基本一致。陈观娣等［6］研究发现，对于术前HPV感染的宫颈高度鳞状上皮内瘤变进行LEEP治疗后，术后6个月、12个月、18个月、24个月HPV消退率分别为83.63%，94.39%，97.33%，98.88%。可见，随着术后时间的延长，HPV消退率逐渐增加。

综上所述，LEEP治疗CIN及高危型HPV感染具有操作简便、安全、手术时间短、术中术后出血少、术后并发症少等优点，且不需住院治疗，费用低，值得临床推广。

［1］ 贾 英，徐东梅，唐良萏.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，8(25):607.

［2］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008: 261－263.

［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:2026.

［4］ 龙再秋，贾海清，李 联.高危型人乳头瘤病毒阳性临床意义探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，11(25):867－868.

［5］ 李 娇，史惠蓉.人乳头瘤病毒感染自然清除的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2009，12(44):953－954.

［6］ 陈观娣，钱德英，岑坚敏，等.宫颈高度鳞状上皮内瘤变治疗后高危型人乳头瘤病毒的消退规律［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，1(27):43－44.