腹腔镜下子宫肌瘤剔除术120例临床分析

陈梅

(广西平南县人民医院，平南县 537300)

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，大多数患者希望保留子宫。腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、痛苦小等优点，愈来愈受到患者的欢迎。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术因对缝合技术的要求高，所以存在一定难度。2005年1月至2010年12月我科进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术120例，取得满意治疗效果，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组子宫肌瘤患者120例，年龄23～45岁，平均(35±5.2)岁。单发肌瘤78例，其中肌壁间肌瘤52例，浆膜下肌瘤23例，阔韧带肌瘤3例;多发肌瘤42例，其中2个、3个、4个、5个肌瘤患者分别为30例、7例、4例和1例。最大肌瘤10 cm×9 cm×9 cm，最小肌瘤1 cm×1 cm×0.5 cm。术前常规全身检查，如妇科检查、宫颈细胞学检查，排除子宫内膜病变及宫颈癌，均无心脏病、高血压、重度贫血等手术禁忌证。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉配合静脉全麻。患者仰卧位，术前插尿管留置，取头低30度。沿脐下缘弧形切开穿刺形成气腹，置入1 cm trocar，置镜探视腹腔。在左下腹、右下腹，各穿5 mm trocar，置入手术器械。带蒂的浆膜下肌瘤行套扎线圈，结扎肌瘤基部，于结扎线之上电切下肌瘤，重复套扎加固，创面电凝止血。若蒂部较粗，于蒂部契形切开，将肌瘤连蒂部完整切除。用1号薇荞可吸收线8字缝合切口止血。无蒂的浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤选择肌瘤突出最明显处作为切开部位，用穿刺针注入子宫体30%垂体后叶素1 mL，用电钩纵形切开子宫肌层，长度至整个肌瘤3/4，深达肌瘤。以有齿大抓钳夹持肌瘤或以肌瘤钻旋入肌瘤内提起肌瘤，分离假包膜，剥出肌瘤，部分明显出血点以电凝止血。创口用1号薇荞可吸收线连续锁扣缝合，并间断加固。阔韧带肌瘤在明确输尿管走向，切开阔韧带前叶或后叶，达肌瘤，用肌瘤钻刺入肌瘤，用分离钳分离包膜，剥出肌瘤。切口明显渗血者用电凝止血，用1号薇荞可吸收线缝合肌瘤腔。各种手术方式剥出的肌瘤组织都用子宫粉碎器粉碎成条状，经穿刺口取出。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件分析数据。计量数据用均数±标准差(±s)表示，采用t检验或单因素方差分析;计数资料用频数或率表示，采用χ2检验。

2 结果

本组120例患者，除1例阔韧带肌瘤较大，于子宫峡部靠近子宫动脉，估计手术出血多，损伤输尿管而中转开腹外，其余手术均在腹腔镜下完成，术中经过顺利。术中出血(89.2±38)mL;手术时间(110.4±35)min;术后(2.5±1.4)d肛门排气;术后住院天数(5.2±0.7)d。术后病理检查:子宫肌瘤玻璃样变3例，其余均为子宫平滑肌瘤。全部患者均不须使用术后止痛泵，术后第1天拔除尿管并鼓励其下床活动。术后第4天出院，所有病例术后1个月、3个月复诊，子宫恢复正常大小，月经正常。单发肌瘤患者手术时间和术中出血量与多发肌瘤患者相当，差异无统计学意义，不同类型的单发肌瘤手术时间差异亦无统计学意义，但浆膜下肌瘤术中出血量明显少于其他两种类型的单发肌瘤剔除，差异有统计意义，详见表1、表2。术后皮下气肿5例，有3例于术后1天消失，有2例术后3天消失。

表1 120例子宫肌瘤患者不同肌瘤数组间手术时间和术中出血量比较 (±s)

表1 120例子宫肌瘤患者不同肌瘤数组间手术时间和术中出血量比较 (±s)

注:两组间比较假设检验，手术时间t=1.54，P＞0.05;术中出血量t=1.75，P＞0.05。

分组 n 手术时间(min) 术中出血量(mL)单发肌瘤组 78 99±32* 86±32# 42 119±42 99±42多发肌瘤组

表2 78例单发子宫肌瘤患者不同部位病变组间手术时间和术中出血量比较 (±s)

表2 78例单发子宫肌瘤患者不同部位病变组间手术时间和术中出血量比较 (±s)

注:各组间比较假设检验，手术时间F=2.241，P＞0.05;术中出血量F=9.102，P＜0.05。其中，浆膜下肌瘤组与阔韧带肌瘤组P＞0.05，肌壁间肌瘤组与阔韧带肌瘤组P＞0.05，浆膜下肌瘤组与肌壁间肌瘤组P＜0.01。

分组 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 112±34 121±62 52 110±32 103±82浆膜下肌瘤组 23 86±24 54±32阔韧带肌瘤组肌壁间肌瘤组3

3 讨论

子宫肌瘤为妇科常见病、多发病，并随年龄的增加发病率明显增长。随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的女性要求保留子宫的完整性及重视腹部切口的美观。传统的开腹子宫肌瘤剔除术，因为创伤大、术后易粘连、腹部瘢痕影响美观等原因，让很多人难以接受。而腹腔镜手术具有损伤小、术中出血少、术后患者无开腹之痛、并发症少且患者恢复快、住院时间短等优点。如今腹腔镜下子宫肌瘤剔除术日渐普及，但有时由于子宫肌瘤剔除难度大，可致手术失败或中转开腹。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的成功取决于以下几点:选择合适的病例，熟练的手术操作，特别是镜下缝合术，以及良好的医患沟通，有困难及时中转开腹。我们从临床实践中体会到解决上述问题是提高手术成功率的关键所在。

子宫肌瘤类型与腹腔镜下剔除术困难程度有关。在我们腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者中，单发肌瘤中浆膜下肌瘤组的手术时间与肌壁间肌瘤组比较无统计学意义，而出血量少于肌壁间肌瘤组。因此，术前应该根据临床检查资料和B超检查结果，判断子宫肌瘤类型，预测手术风险和并发症，充分做好各种相应处理措施预案。本组各种子宫肌瘤类型病例中，除了1例腹腔镜下手术失败之外，其余病例均手术成功，并在短时间内康复出院。因此，浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤或浆膜下、肌壁间均有肌核的子宫肌瘤为腹腔镜下肌瘤剔除术对象，尤其是浆膜下子宫肌瘤更易剔除。

文献报道肌瘤越大、数目越多则手术时间越长、术中出血也越多［2］。由于受到手术器械、手术操作技巧及手术空间等的限制，一般认为，直径＞10 cm，肌瘤个数超过4个，不宜在腹腔镜下手术［3］。本组资料中，子宫肌瘤最大直径为9 cm，5例多发性肌瘤在4个以上，均成功实施了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。而且在我们的资料中，单发肌瘤组与多发肌瘤组的手术时间和术中出血量差异无统计学意义。由此可见，子宫肌瘤剔除术是否适用于腹腔镜完成，应视肌瘤的类型、位置、大小及是否有并发症而定，但也与术者对手术技巧掌握的熟练程度、手术器械配置等综合因素有关。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术并发症少。本组病例中，最小出血量仅为5 mL，最大出血量150 mL，平均只有89 mL。没有其他并发症。我们的体会是:①术前详细检查，特别是B超检查，力求对肌瘤的多少、大小、位置以及与周围组织的关系有一个详细的了解，术前对手术难易就有一个初步判断。②肌瘤过多、过大、离宫腔太近、特殊部位的肌瘤都使手术难度增大，须根据操作者的能力，选择合适的病例。对难度太大、无法手术者及时中转开腹手术。本组有1例因肌瘤较大，长在阔韧带，术中易损伤子宫动脉，因而中转开腹手术。③术中要避免损伤子宫动静脉，防止损伤膀胱及输尿管，当肌瘤靠近膀胱，甚至与膀胱粘连时，手术易造成膀胱损伤，手术时应尽量将膀胱推开。④对多发肌瘤，小于1 cm的瘤体没有刻意剔除的必要，过多的无效操作，只会增加副损伤的机会。对肌瘤较小，术后应定期复查，进行相应处理，并进行良好的医患沟通。⑤实践中不断总结积累手术经验，尤其是镜下缝合术，只有快速、准确、有效的镜下缝合，才是快速止血、减少出血、缩短手术时间、促进术后恢复的关键。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除是目前较为理想、安全有效的保留子宫的手术方法。

［1］ 苏玉娟.子宫肌瘤剔除术62例临床分析［J］.广西医学，2003，25 (7):1239－1240.

［2］ 徐丽玲，李英华，柴 丽.腹腔镜下子宫肌瘤核除术40例临床分析［J］.中国内镜杂志，2006，6(6):616－618.

［3］ Malzoni M，Rotond M，Perone C，et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterine myomas:operative technique and preliminary results［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2003，24(1):79－82.