CT低张造影对胃癌诊断的价值

李良山 周红军

安徽省庐江县中医院CT室，安徽 庐江 231500

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，临床可通过消化道造影、胃镜及病理活检作出准确诊断，但造影及胃镜检查无法观察到病灶腔外生长、邻近器官的转移及侵犯情况。CT低张造影检查，可充分扩张胃腔，能清晰显示进展期胃癌病变的全貌以及病变与周围脏器的关系，对胃癌能作出较好的术前临床分期。本文分析46例胃癌的检查结果，对胃癌术前CT低张造影检查的价值进行评价。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集本院2009年10月—2011年3月收治的46例接受CT低张造影检查胃癌患者的临床资料，其中男性30例、女性16例，年龄35～83岁，平均（62.4±3.4）岁。所有病例均经胃镜活检或手术病理证实，其中39例行手术治疗。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和参数 使用PHILIPS公司Picker 5000 CT扫描仪。扫描参数：层厚、层距均为5 mm。

1.2.2 检查方法 患者于术前1周行CT检查，检查前禁食4～6 h，检查前20 min肌肉注射山莨菪碱20 mg，并于检查前5 min服水或1%～2%泛影葡胺溶液800～1 000 mL。使用扫描仪进行CT平扫及增强扫描，扫描时间1～2 s，范围自剑突至脐部，部分患者扫至盆腔。CT增强扫描，采取静脉推注60%泛影葡胺100 mL，注射速率1 mL/s，推完药即行扫描，3 min再行延迟扫描。

2 结果

46例病例包括早期胃癌4例、进展期胃癌42例；其中贲门癌21例、胃体癌15例、胃窦癌9例、全胃癌1例（图1A）。4例早期胃癌CT检查漏诊。进展期胃癌：胃窦癌和胃体癌病例中各1例胃壁增厚不明显，因胃内气体影响而漏诊；17例表现为局灶性、节段性或广泛性胃壁不均匀增厚（图1B、1C）；14例表现为软组织块影腔内生长及广泛性增厚，但与周围脂肪间隙仍存在（图1D、1E）；9例胃壁增厚或肿块影腔内外生长，周围相邻脏器之间脂肪层消失或直接侵犯（图1F）。CT增强扫描：4例早期胃癌无明显阳性发现；42例进展期胃癌均出现不同程度的病变异常强化。23例CT诊断为无淋巴结转移（N0），手术证实其中6例有淋巴结转移，淋巴结直径＜10 mm；将影像所见与术中所见对比后发现，3例病灶边缘N1期淋巴结、2例脾动脉干及胰十二指肠后N2期淋巴结及1例肠系膜根部N3期淋巴结均漏诊。46例中，7例因肝、胰腺或肺转移而放弃手术治疗（图1G、1H、1I）；39例诊断为无远处转移行手术治疗，术中发现1例盆腔播散转移灶及1例网膜转移。

3 讨论

胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，发病率占消化系统的首位。进展期胃癌占临床胃癌病例的80%以上，5年生存率在30%左右［1］。选择恰当的治疗方案是降低死亡率的重要途径，早期诊断及正确术前分期有助于提高治愈率，对胃癌治疗有重要临床意义。胃癌术前影像检查有助于病变早期诊断，指导临床分期，减少无效手术的数量。

胃是一个空腔脏器，且走行卷褶迂曲。传统的X线钡餐检查几乎与内镜一样精确，但只能显示腔内病变情况，不能提供肿瘤向外侵犯及淋巴结、脏器的转移情况。CT检查有其优势，采用CT低张造影扫描可清楚显示瘤体的部位、范围、大小、生长方式、内部结构及与周边组织的关系。肌肉注射20 mg山莨菪碱20 min后，胃壁平滑肌舒张，痉挛消失，蠕动减弱，管腔可达原来的2～3倍；此时行CT扫描，可充分显示病变。本组病例均行低张CT扫描，除4例早期胃癌和2例进展期的溃疡型胃癌病灶漏诊外，其余病变均清晰显示。

图1 不同类型胃癌CT表现 A：男，66岁，全胃癌，CT表现全胃壁广泛增厚，病理为低分化腺癌；B：男，78岁，CT表现胃窦壁节段性增厚，病理为胃窦部中分化腺癌；C：女，72岁，CT表现贲门不均匀增厚，病理为贲门中分化腺癌；D：男，75岁，CT表现胃体小弯软组织块影腔内生长，病理为胃体低分化腺癌；E：女，70岁，CT表现胃窦壁全壁增厚，灶旁淋巴结，病理为胃窦中分化腺癌；F：男，74岁，CT表现胃底贲门壁增厚与大血管界限消失，病理为胃底贲门低分化腺癌；G：男，65岁，CT贲门壁增厚侵犯左肝，肝内多发转移灶，病理为胃体贲门未分化腺癌；H、I：为同一病例，男，57岁，CT增强表现肝脏低密度结节边缘强化，门静脉癌栓、肝门左侧淋巴结影，病理为贲门低分化腺癌

胃癌的主要CT表现为：①胃壁增厚：典型表现为局灶性或者节段性胃壁增厚。胃壁的厚度1～3 cm不等，平均1.8 cm。增厚的胃壁多不规则，少数为均匀增厚。本组17例胃壁不规则增厚。胃壁增厚常造成胃腔变形和狭窄，以胃窦及贲门部狭窄最为常见。其中5例增厚的胃壁腔内表面可见深浅不一的龛影。另有4例早期胃癌因胃壁无明显增厚而漏诊。②软组织肿块：胃癌向腔内、外膨胀性生长，可形成不规则或分叶状软组织肿块；肿块形态不规则，表面粗糙或呈分叶状，其内表面可见大小不一的龛影。本组23例表现为肿块型，14例病灶突向胃腔内，9例病灶腔内外均受累，大多数病例同时出现胃壁增厚。③癌性溃疡：局限型溃疡表现为溃疡口部呈环堤状隆起，与正常胃壁之间呈坡状移行；浸润型溃疡的溃疡口部未见明显环堤，边缘呈不规整的凹陷，底部凹凸不平，有水充盈或可见气泡；也可仅见增厚的胃壁有局部较浅的溃疡糜烂。本组多见肿块表面的溃疡。2例（胃窦及胃体溃疡型癌各1例）因病灶内气泡充盈显示不清而漏诊。④胃腔狭窄：胃壁呈广泛性增厚，胃壁僵硬致胃腔缩小，呈不规则狭窄，以全胃癌和胃窦癌多见。本组仅1例全胃癌患者，胃壁僵硬，胃腔缩小无法充盈。⑤黏膜皱襞的改变：正常的黏膜皱襞在CT横断面图像上表现为类似小山嵴状的黏膜面隆起，间距变窄、融合消失标志着黏膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。本组15例胃体癌黏膜皱襞改变较为显著。⑥胃壁异常强化：胃壁出现异常强化对于胃癌的诊断有较大帮助。局限于黏膜面病灶（多为早期癌），在注射对比剂后35～40 s即可明显强化；若病变累及肌层，则强化峰值时间相对延迟，一般在50～60 s之后[2]。对本组4例漏诊的早期胃癌行回顾性阅片时，仍未发现明显病变。分析其原因可能为：病变仅累及黏膜面，而行增强扫描时间较迟，未能抓住病变显著强化的时期而漏诊。另42例病变均可见不同程度的异常强化，但其中2例进展期胃癌因胃腔内充盈较多气影，将局部强化误认为伪影而导致术前漏诊。

CT低张造影扫描不仅可较好地显示胃壁病变，还可较好地发现病变扩散情况。淋巴道转移为胃癌转移的主要途径。当CT检出的胃周淋巴结短径＞6 mm和胃周外淋巴结短径＞8 mm，视为转移淋巴结[3]。有学者认为，淋巴结的直径与转移相关，是判断淋巴结转移的依据之一，但不能仅以大小作为判断标准，还应结合淋巴结的形态及增强表现。转移性淋巴结密度多不均匀，周边高密度、中心低密度，增强扫描不均匀强化，还易对相邻血管产生压迫[4]。本组病例中，与手术对比发现6例短径≤1 cm的转移淋巴结漏诊。

若病变浸润至胃浆膜层，则可直接扩散至邻近脏器和组织[5]，其中大网膜最易受累，其次为胰腺、肝脏、食管下端、横结肠及十二指肠等。CT上可见到肿瘤与邻近脏器间脂肪层消失，接触面凹凸不平。本组2例贲门癌及小弯肿瘤向周围直接侵犯肝脏，表现为与肝脏分界模糊或肝脏边缘密度减低；另4例可见病灶与胰腺及十二指肠间脂肪层消失。血行转移亦为病变扩散的主要途径。在本组病例中发现3例肝脏转移灶，CT增强扫描清晰显示肝脏多发病变，其中2例扫描所见下肺野内有多发软组织结节考虑为肺内转移。

病变浸润至胃浆膜层，可脱落到腹腔，种植于大网膜及盆腔脏器的腹膜上造成种植转移。腹膜转移有以下CT表现：首先可见大网膜或肠系膜内的小结节影，当病灶增多时，小结节可融合成大斑片影、索条影，最终融合呈饼状。本组1例网膜转移患者术前检查漏诊，回顾性阅片发现因采用常规的腹部窗宽、窗位，导致小结节病灶滤过，加宽窗宽、降低窗位则有助于病变显示。另1例手术治疗证实盆腔内有播散灶，因扫描范围小导致。因此笔者认为，胃癌患者术前行CT检查进行评估时，扫描范围应包括盆腔。

总之，本组研究表明，CT低张造影不仅可显示胃本身的病变，还可观察病变累及范围及与相邻脏器的关系，可对胃癌进行较好的术前评估，指导临床选择合理的治疗方案、评价预后。本研究对进展期胃癌的判断较为精确，而对早期胃癌则未能较好显示病变。在今后的工作中，应增强扫描时间及扫描方法进行改进，力争提高诊断率。

[1] 任刚, 陈克敏. 进展期胃癌影像学研究进展 [J]. 医学影像学杂志, 2005, 15(3): 248-251.

[2] 张清波, 陈绪光, 焦俊. 胃癌螺旋CT增强扫描表现与肿瘤血管生成关系的初步研究 [J].中华放射学杂志, 2005, 39(7): 714-717.

[3] D'ELIA F, ZINGARELLI A, PALLI D, et a1. Hydrodynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathological findings. A prospective study of 107 cases [J]. Eur Radiol, 2000, 10(12): 1877-1885.

[4] 张欢, 张华, 杜联军, 等. 胃癌术前淋巴分期的影像学比较研究 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2007, 13(6): 429-434.

[5] 李加启, 王星君. CT对胃癌的诊断能力 [J]. 实用医学影像杂志, 2006, 7(5): 286-288.