老年失眠患者门诊用药情况调查与健康教育指导

1 对象和方法

1.1 对象

选择2009年11月～2010年3月在江苏省扬州五台山医院和江苏省荣军医院精神科门诊的老年失眠患者作为研究对象,共计1224例。其中男532例(43.46%),女692例(56.54%);就诊年龄≥60岁,最大年龄88岁,平均(68.42±11. 81)岁;文化程度:文盲 126例(10.29%),小学547例(44.69%),初中404例(33.01%),高中以上147例(12.01%);婚姻状况:未婚 6例(0. 49%),有配偶891例(72.79%),丧偶292例(23. 86%),离婚35例(2.86%);农村患者436例(35. 62%),城镇患者788例(64.38%);合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等躯体疾病者468例(38.24%),就诊时躯体疾病比较稳定。

1.2 方法

自编调查表调查研究对象的人口学资料、症状表现、诊断、每例使用BZD等药物的时间、使用药物总量、合并用药等情况。采用WHO推荐的限定日剂量,并参照《新编药物学》(第15版)及药品说明书确定DDD值。以用药总量与DDD的比值定为用药频数(DDDs),每种药物使用例数与总病例数的比值定为药物使用频率,利用Ghodse等提出的药物利用指数(DUI)来评定BZD使用的合理性,DUI=DDDs/用药天数。若DUI≤1.0,表明处方剂量或个体使用药物剂量不大于DDD,用药相对合理,否则用药不合理。

用SPSS 11.5统计软件对调查资料进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 药物利用情况

采用WHO推荐的计算方法对17种药物的使用频率和DUI进行统计。结果显示:除合并使用的抗精神病药物及抗抑郁药物及劳拉西泮外,其他药物的DUI均>1.0;BZD使用时间较长;不合理用药情况严重。见表1。

表1 17种药物的DDD、DUI,使用频率统计

2.2 联合用药情况

1 224例就诊患者中,使用BZD者为1124例,占就诊人数的91.83%;BZD合并抗精神病药物、抗抑郁药物共786例,占64.22%;两种BZD使用者有327例,占26.72%。联合用药情况见表2。

2.3 合并其他症状情况

1 224例就诊患者中,失眠症状常与抑郁、焦虑症状及躯体症状共存,部分躯体疾病患者的失眠症状严重,治疗较为棘手。合并其他症状情况见表3。

表2 联合用药情况统计

表3 合并其他症状统计

3 讨论

失眠是老年人临床上最常见的症状,有资料表明老年人失眠的发生率较高,且随年龄增长而有所增加,估计60岁以上老年人中57%有失眠[3-4]。

本调查中,老年失眠患者占两院精神科门诊总数的31.05%,患者就诊时都使用药物治疗,其中BZD使用占大多数。无论是扬州还是无锡的老年失眠患者,门诊用药的特点有以下几个方面:①每日用药剂量大;②用药时间长;③合并用药情况普遍。虽然临床处方量都在DDD范围内,但部分患者自行加大剂量使用。大多数老年失眠患者用药时间超过3个月,最长者连续使用9年多,未统计的资料甚至更长,有少数患者竟达二、三十年。调查还发现就诊老年患者直接指名开具BZD处方,而且要求更多的处方剂量。有些老年患者2种甚至3种BZD联合使用,特别指出的是在部分患者没有精神病性症状的情况下,BZD与抗精神病药氯氮平、奥氮平长期合并使用,有违药物的使用原则。所调查的6种BZD药物中5种DUI>1,提示BZD用药不合理。作者认为:所调查的这些老年患者BZD滥用情况严重,并已经形成依赖性,改变这一状况迫在眉睫;合并使用抗精神病药、抗抑郁药物以及2种甚至3种BZD联合使用无此必要,应该加以纠正。上述看法与国内部分学者的观点一致[5]。

针对目前老年失眠患者药物使用的状况,加强就诊时的健康教育指导十分必要。可以利用门诊导诊、健康教育处方、健康教育报栏等形式,为患者提供健康教育指导。①引导老年失眠患者正确认识老年失眠症状。老年人失眠的原因错综复杂,既有社会因素,也有个体行为因素。可以是正常衰老的结果,也可能是不良睡眠习惯、某些疾病等因素联合作用的结果[6]。有作者认为,无躯体和精神疾病的老年人失眠率比较低,而健康状况差的老年人失眠率较高,故这些学者认为老年人失眠常见,但并不是衰老的表现[7-8],首先要考虑原发性疾病的治疗,其次要改变行为习惯,再次才能考虑药物治疗。②介绍行为治疗等方法。失眠的治疗方法很多,除药物治疗外,许多行为治疗可有效地治疗失眠,包括放松训练、生物反馈、控制刺激、限制睡眠等;良好的睡眠习惯、睡眠卫生包括避免烟酒、咖啡及其他影响睡眠药物的应用,也包括正常的饮食结构、生活规律、有节律的体育锻炼等,适当配合镇静催眠药物治疗,亦可以电针、中医中药治疗。另外光疗、认知疗法也能产生一定的效果[9-11]。③指出药物滥用的危害。长期使用镇静催眠药,尤其是BZD,容易成瘾,利少弊多[12]。尤其是慢性失眠者,长期用药往往无效,Kripke等[13]认为部分长期用药者还会出现催眠药物性失眠。应该引起注意的是,老年患者机体功能下降,各种药物的使用剂量应较普通患者有所减少,而“不减反增”的现象应该引起重视。况且有学者还认为,BZD的长期使用还会增加老年失眠患者认知功能减退的风险[14]。④指导临床用药。对各种原因引起的失眠,要针对原发因素进行处理,安眠药物作为辅助治疗,可以短期使用。Duchna等[15]认为药物治疗老年人的失眠,应遵循以下原则:应用小剂量,间断用药(每周2～4次),短期用药(不超过3～4周),逐渐停药,防止停药后复发。遵循上述原则,可防止在用药过程中或停药后出现的睡眠时相改变、白天残留效应、药物耐受、依赖现象以及复发。对于难治性失眠伴有焦虑、抑郁症状共存时,在小剂量使用BZD同时,加用适量的抗抑郁药物可能对失眠治疗更有效[16]。抗精神病药物大多数具有镇静作用,临床利用这一点单用或合并BZD治疗失眠,需注意剂量不宜过大,时间不宜过长,失眠改变后应逐渐减量或停用[17]。

对于老年失眠患者的药物使用,不但临床医生要重视,门诊护理管理、导诊人员也应该参与其中,努力做好这类患者的健康教育指导,帮助他们认清BZD类药物滥用的危害,采用综合治疗的手段,科学、合理、安全、有效地治疗老年失眠症状。

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