不同干预措施对提高手卫生依从性的临床研究

张玉英，马杏云，侯改英

近年来医院感染的病原菌多重耐药，甚至泛耐药，一旦发生院内感染患者的住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加，因此预防和控制医院感染尤为重要。医院感染的致病菌常通过医务人员的手在患者之间传播，正确洗手可以显著减少手上携带的潜在病原菌，院内洗手已经成为降低医院感染最可行最重要的措施，医护人员在接触患者操作前后要严格洗手、戴手套，严格执行无菌操作规范［1－2］。中国预防疾病控制中心(CDC)以及其他组织研究证明，在接触患者前后进行手卫生是预防细菌传播的最主要手段之一，2009年卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》提出，手卫生是预防院内感染最简单、有效、方便和经济的措施。但在日常诊疗活动中手卫生的依从性却不容乐观，国外流行病学调查研究显示，手卫生的依从性为29%～48%，国内的调查研究显示更低。本研究旨在通过采取教育+贴标识+监督的综合干预措施并使其成为一种习惯，从而有效提高手卫生的依从性。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取2010年8月—2011年3月在我院ICU科室实习的91名护理学生，作为观察对象。

对照组:2010－08－01—2010－09－30，入组对象20人，大专生16人，本科生4人，年龄21～25岁，平均22.5岁，未进行手卫生教育及培训。

教育组:2010－10－01—2010－11－30，入组对象22人，大专生17人，本科生5人，年龄21～26岁，平均22.7岁，进行手卫生教育及培训。

教育+贴标识组:2010－12－01—2011－01－31，入组对象24人，大专生19人，本科生5人，年龄21～26岁，平均22.5岁，进行手卫生教育及培训，并在病房内张贴标识。

教育+贴标识+监督组:2011－02－01—2010－03－31，入组对象25人，大专生19人，本科生6人，年龄20～26岁，平均22.6岁，进行手卫生教育及培训，在病房内张贴标识，并由带教老师监督1个月执行操作前后手卫生执行情况。

1.2 干预措施

1.2.1 教育 对教育组、教育+贴标识组、教育+贴标识+监督组进行手卫生知识培训，用多媒体形式讲解1 h，内容包括为何进行手卫生教育，手是如何受到污染的，洗手和卫生手消毒及适应证，六步洗手法，含乙 (丙)醇速干手消毒液的优点，并培训六步洗手法实际操作 (洗手池旁均贴有六步洗手法操作步骤)。

1.2.2 张贴标识 在18张床的综合ICU病房内醒目部位张贴洗手标识“操作前后请洗手”，如设备带、呼吸机、监护仪、病人床前、操作台、护理站、排班表附近及洗手池旁。

1.2.3 监督 在教育+贴标识+监督组第1个月固定老师带教，为连续监督并给观察对象佩戴醒目标识，发现观察对象在操作前后无主动洗手或使用速干手消毒液，及时提醒使之执行。

1.3 方法 各组均观察600次接触患者的操作，记录各组观察对象在接触患者操作前后手卫生执行情况，以手卫生执行率表示。接触患者操作包括吸痰、翻身、口腔护理、整理床单位、清理大小便、会阴护理、洗脸洗脚，除外抢救 (心肺复苏、急性气道问题)、危险躁动、患者拔管、坠床等紧急情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接触患者操作前 教育组第1周与对照组第1周手卫生执行率明显提高 (χ2=93.728，P＜0.05)，而教育组第4周手卫生执行率下降，与对照组第4周无明显差异 (χ2=3.762，P＞0.05);教育+标识组第1周与教育组第1周手卫生执行率无明显差异 (χ2=0.569，P＞0.05)，教育+标识组第4周较教育组第4周手卫生执行率明显升高 (χ2=8.717，P＜0.05);教育+标识+监督第1周较对照组、教育组、教育+标识组第1周手卫生执行率明显提高 (χ2值分别为777.100，416.826，392.550，P＜0.05);教育+标识+监督第4周较对照组、教育组、教育+标识组第4周手卫生执行率明显提高(χ2值分别为 813.568，740.076，605.654，P ＜0.05，见表1)。

2.2 接触患者操作后手卫生 教育组第1周较对照组第1周手卫生执行率明显提高 (χ2=159.97，P＜0.05);教育组第4周较对照组第4周手卫生执行率明显提高 (χ2=82.514，P＜0.05);教育+标识组第1周与教育组第1周手卫生执行率无明显差异 (χ2=0.186，P＞0.05);教育+标识组第4周与教育组第4周手卫生执行率无明显差异 (χ2=1.659，P＞0.05);教育+标识+监督组第1周较对照组，教育组，教育+标识组第1周手卫生执行率明显提高 (χ2值分别为613.086，214.620，204.778，P＜0.05);教育 +标识+监督组第4周较对照组、教育组，教育+标识组第4周手卫生执行率明显提高 (χ2值分别为620.417，376.543，281.686，P＜0.05，见表2)。

表1 接触患者操作前手卫生执行情况Table 1 Comparison of hand hygiene execution before operation contacting with suffer

表2 接触患者操作后手卫生执行情况比较Table 2 Comparison of hand hygiene execution after operation contacting with suffer

3 讨论

本研究显示通过教育、培训，能有效提高操作前后手卫生依从性，但在实际工作中随着时间的推移，所掌握的知识逐渐淡忘，其依从性有所下降，尤其是操作前手卫生执行率由教育后第1周的43.8%下降到第4周的22.5%，基本回落到教育前水平18.0%，因此仍需要反复进行教育培训，强化手卫生概念，以期保持较高手卫生依从性。McGuckin等［3］研究报道显示，采用标识能够明显提高手卫生依从性。但本研究中教育+贴标识组在操作前后第1周手卫生依从性较教育组比较均无明显差异;教育+标识组在操作后第4周较第1周比较手卫生执行率无明显下降，此说明单是教育、贴标识等措施仍然达不到预防院内感染的理想效果，手卫生依从性不能持续保持高水平。Scales等［4］通过1项组群随机研究评价多方面干预措施是否能改善安大略省15个ICU中6项有循证医学证据的医疗行为的实施率，发现综合干预措施 (包括宣教、反馈、提醒、会议等)的确能够改善医疗行为，且有1定的持续效果。行为心理学理论提示我们，1种行为重复21 d就会变成习惯性动作，随时间延长习惯会更加稳定。因此只有将手卫生行为变为习惯，才能持之以恒。本研究中对新入ICU护理学生采取教育+贴标识+监督的综合干预措施将手卫生行为重复执行1个月，即观察对象被监督1个月后第1周和第4周手卫生执行率持续保持在高水平，不会随时间推移而下降，反而有上升趋势。因此在临床工作中应该采取综合干预措施即教育、贴标识和监督至手卫生习惯形成，才能真正持续提高手卫生依从性。美国卫生保健机构手卫生指南［5］指出提高手卫生依从性能够明显降低医院感染风险。因此要采取综合干预措施有效提高手卫生依从性，并持久保持其高水平。只有提高医护人员在工作中手卫生的依从性，才能有效地减少因医护人员洗手原因而造成医院感染和医源性感染的发生［6－7］。本研究强调在监督时要采用温和的语言、善意的提醒，避免用命令的口气，会取得更好的效果。

1 林金香，陈妙霞，周小香.医护人员手卫生依从性较医院感染的相关性研究 ［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(2):185－187.

2 马爱珠，周燕，章凡，等.门诊医务人员洗手行为依从性的调查分析［J］.中国全科医学，2009，12(5):923.

3 McGuckin M，Shubin A，McBride P，et al.The effect of random voice hand hygiene messages delivered by medical，nursing，and infection control staff on hand hygiene compliance in intensive care ［J］.Am J Infect Control，2006，34(10):673 －675.

4 Scales DC，Dainty K，Hales B，et al.A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive care units:a cluster randomized trial［J］.JAMA，2011，305(4):363－372.

5 Boyce JM，Pittet D，Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，et al.Guideline for hand hygiene in health － care settings:recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force［M］.MMWR Recomm Rep，2002，51(RR －16):1－45.

6 苏英，刘芙蓉，要跟东，等.一般生活护理中手卫生方式的调查与分析 ［J］.河北医药，2010，32(18):2587.

7 孙伯英，吴修荣.影响医务人员手卫生依从性相关因素的研究［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(9):1276－1278.