晶体超声乳化联合房角粘连分离术治疗急性闭角型青光眼的远期效果观察

高昌卫 沈肇萌 李志国

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

急性闭角型青光眼(PACG)是发生于中老年人常见的致盲眼病,在我国的发病率高。目前对于PACG的手术方式在选择上存在着一定的分歧,如单纯行青光眼滤过手术,则术后白内障混浊加重,后期仍需作白内障手术;同时作青光眼白内障联合手术可取得良好的效果,亦得到了广大眼科医生的认可,但手术风险增加,术后并发症诸多;近年来对单纯行晶体超声乳化联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的报道较多,但对房角粘连较严重的患者仍需再次行引流手术。本院从2006～2008年对20例25眼PACG伴有晶体混浊患者行晶体超声乳化人工晶体植入术联合房角粘连分离术,取得理想的近期及远期效果,报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择收住本院急性闭角型青光眼患者20例25眼,其中男9例11眼,女11例14眼。年龄41～78岁,平均(63.5±2.85)岁。25眼中其中15眼为既往无青光眼病史,入院前均为第一次急性发作。发作时眼压：36～80mmHg,平均 48mmHg(6.384kPa)。10眼为近2～3年有小发作史或另一眼已因急性闭角型青光眼发作手术患眼有眼压高于正常值。眼压：24～40mmHg,平均 30mmHg(3.990 kPa)。25眼房角检查均为窄IV,患者均有不同程度的晶状体混浊。

1.2 方法 所有患者术前术后常规行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜眼前节检查、非接触眼压测定、UBM前房深度测定、房角镜检查、术前行角膜内皮计数、眼部A/B超检查、人工晶体度数测定,泪道冲洗等。术前常规经缩瞳剂和其他降眼压药物(包括局部应用β-受体阻滞剂、溴莫尼定、碳酸酐酶抑制剂,全身应用20%甘露醇注射液静脉滴注、口服醋甲唑胺)治疗,术前眼压控制在30mmHg以下,术前1小时静脉滴注20%甘露醇250mL以进一步降低眼压减少手术并发症。术前半小时常规复方托吡卡胺滴眼液散瞳,采用0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉,开睑器开睑,于12点角膜缘做隧道切口,切口为3 mm大小,前房注入粘弹剂,直视下以粘弹剂注射针头沿房角向下缓慢注入粘弹剂,连续注射除上方之外的270°房角,将虹膜根部压至明显下陷,并用虹膜恢复器轻轻下压膨隆的根部虹膜以分离粘连的房角。然后用截囊针进行连续环形撕囊,直径约5 mm。再分别对晶状体核及皮质进行水分离、水分层。进行超声乳化。最后注吸清除皮质。向囊袋内和前房注入粘弹剂,植入后房型人工晶体,最后吸除粘弹剂,并充分冲洗前房。从侧切口注入卡米可林针0.1mL缩小瞳孔,观察前房形成,角膜切口自行关闭。术毕用妥布霉素地塞米松眼药膏涂眼,包盖术眼。

1.3 术后处理 术后常规静脉滴注抗生素、糖皮质激素2～3天,妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼1～2周。对于术后眼压仍高于正常的患者选择一种或多种降眼压药物。

1.4 随访 于术后1周、1个月、3个月、1年、3年各行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜眼前节检查、非接触眼压测定、UBM中央前房深度测定、房角检查。房角检查及眼压测量均为同一检查者,房角记录以大于两个象限的房角记录情况为准。

1.5 统计学处理 数据基本处理用Excel软件进行,结果用SAS8.0软件中的 GLM模块进行方差分析和显著性检验,多重比较用Duncan法。

2 结 果

2.1 视力 术前25眼经药物降眼压处理后,平均最佳矫正视力为0.86±0.45(转换成logMAR视力表),术后1周,术后1个月、3个月,1年,3年的平均最佳矫正视力分别为(0.46±0.19),(0.44±0.27),(0.49±0.38),(0.53±0.29),(0.61±0.35)。术后1周视力提高22眼(88%),不变3眼(12%),降低0眼。术后3年与术前视力相比,提高19眼(76%),不变5眼(20%),降低1眼(4%)。术后视力较术前显著提高在术后1月视力提高最显著(P＜0.01),以后随时间推移,视力稍下降,但在随访末期视力较术前仍有显著提高(P＜0.05)。

2.2 眼压 术前25眼急性发作时的眼压平均值为(39.17±8.34)mmHg,术后第1天的平均眼压为(23.52±3.49)mmHg,术后1周未用任何降眼压药物情况下为(20.82±4.79)mmHg,较术前眼压明显降低,有显著性差异(P＜0.01),术后1个月、3个月、1年、3年的平均眼压分别为(15.68±2.81)mmHg、(14.35±2.32)mmHg、(14.89±2.54)mmHg、(14.63±2.65)mmHg,均较术前眼压有显著性差异(P＜0.01),术后3个月以后眼压保持稳定并一直持续到术后3年,其中21眼(84.0%)术后未用任何降眼压药物眼压在正常范围,另3眼(12.0%)术后应用1种局部降眼压药物,1眼(4.0%)术后联合应用两种局部降眼压药物眼压控制正常。

2.3 房角检查 根据Scheie分级,术前25眼房角均为窄IV,术后1周所有窄IV的房角基本开放,有13眼(52%)转为宽角或窄 I,12眼(48%)为窄 II或窄III,0眼为窄 IV(表1)。并在术后3个月内房角有逐步变宽的趋势,术后3个月房角检查15眼(60%)为宽角或窄 I,7眼(28%)为窄 II,仅 3眼(12%)窄III,在以后的3年里基本维持术后3个月时的房角状态。

2.4 中央前房深度 术前平均中央前房深度为(2.02±0.30)mm,术后1个月为(3.02±0.45)mm,两者统计有显著性差异(P＜0.01),术后3年为(3.15±0.35)mm,较之术后1个月统计无显著性差异(P＞0.05)。

2.5 并发症情况 术后5眼出现一过性眼压增高及角膜水肿,眼压在28～36mmHg,可能为前房残余粘弹剂所致,予降眼压处理后1周内恢复。术后前房角镜检查无一眼发生房角损伤及虹膜根本离断,术后未发生角膜失代偿,术后2眼发生瞳孔区纤维素样渗出,经妥布霉素地塞米松、复方托吡卡胺眼药水滴眼及球结膜下注射地塞米松注射液后渗出完全吸收。随访末期15眼(60%)出现不同程度的后发障。

图1 术前术后平均眼压值变化图

____表1 术前与术后各阶段前房角变化比较表(眼)

3 讨 论

PACG是以周边虹膜机械性堵塞小梁网为特点的疾病,其病因是由于眼前节解剖异常,瞳孔阻滞造成房水循环受阻,后房房水积聚致后房压力推动晶体虹膜膈前移,周边虹膜与房角粘连,房水流出受阻,引起眼压急剧升高。

目前广泛认为晶体是急性闭角型青光眼发病的重要因素,随着年龄增长,特别是伴有老年性白内障的患者,晶体膨胀,前节拥挤,房角变窄,直接促成了PAGG的发生,而此时患者的小梁网功能往往完好,所以手术方式的选择应从根源入手,摘除膨大的晶体。目前已有越来越多的晶体摘除术应用于PACG手术中,并被证明能明显降低眼压,无需再行抗青光眼手术[1-2]。晶体摘除术增加了前房深度,解除瞳孔阻滞,并在房角没有严重粘连的情况下可以增加房角宽度重新恢复房角的滤过功能,同时超声波震荡,使血-房水屏障改变,增加术后小梁网通透性更有利于房水排出,并在一定程度上抑制了房水的分泌[3]。近20余年中,由于白内障晶体摘除术普遍开展而使闭角型青光眼发病降低[4-6],这也间接佐证了白内障与 PACG之间的关系。

目前单纯行晶体超声乳化人工晶体植入术治疗PACG的报道较多[7-8],但是在 PACG患者中很大一部分伴有房角粘连,单纯行晶体摘除术尚不能解决房角粘连的问题,术后房角引流不畅,眼压难以控制到正常水平,而房角分离术能够解除虹膜周边前粘连而使小梁网暴露,恢复房角引流功能。

本次观察中所有患者应用的手术方式均为晶体超声乳化摘除人工晶体植入联合房角分离术,作者认为此手术方法有以下优点：(1)该手术设计从根本上解决了急性青光眼的致病因素,晶体摘除植入人工晶体后解除了拥挤的眼前节结构和瞳孔阻滞,而房角分离术解决了由于晶体膨胀继发的房角粘连,达到关闭的房角再开放的目的;(2)该手术解决了PACG合并白内障患者晶体混浊的问题,术后视力能明显提高,无需再次手术,减少了患者的痛苦和经济压力;(3)该手术与传统青光眼滤过手术相比减少了术后浅前房、低眼压、滤过泡失败等并发症,并从根本上杜绝了恶性青光眼发生的可能;(4)与青光眼白内障联合手术相比,前者对眼部创伤大,手术风险增加[9],并且术后发生葡萄膜炎、浅前房、滤过过强等概率高,其滤过泡失败率也远远高于单纯小梁切除术;(5)该术中采用粘弹剂进行房角分离,可以避免辅助钩等器械进行房角分离所造成的机械性房角损伤以及虹膜根部离断。但是术中需注意以下事项：由于PACG发生后部分患者角膜水肿未消退,术中视野较差,PACG发生后患眼角膜内皮受损,术中对于超声能量的把握显得更为重要,且虹膜弹性减退或消失,影响术中操作,故对手术者的要求更高,本次观察所选取的患眼都是发生PACG时间较短,对于 PACG反复发作且发作时间长房角粘连严重的患者仅靠粘弹剂分离房角是否能达到有效效果需进一步研究。从本次观察的结果来看,术后1个月88%患者视力得到提高,但在1年以后部分患者视力轻度下降,至术后3年,仍有76%患者视力高于术前,术后视力在术后1年至随访末期稍呈渐进下降,考虑与术后发生后发障有关。术后眼压较术前明显下降,术后3年84%的患者在未用降眼压药物的情况下控制正常并保持稳定,术后房角一直保持开放,前房深度明显加深,所有患者未再次发生急性闭角型青光眼,均无需再次行青光眼滤过手术。

综上所述,晶体超声乳化摘除人工晶体植入联合房角分离术对于治疗PACG伴有白内障的患者是一种安全、有效的治疗手段,其远期效果稳定,较传统手术方法相比优点突出,并发症少,值得临床推广。

[1] Hayashi K,Hayashi H,Nakao F,Hayashi F.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology,2000,107：698

[2] Imaizumi M,Takaki Y,Yamashita H.Phacoemulsification and intraocular lensimplantationfor acute angle closure not treated or previously treated by laser iridotomy.J Cataract Refract Surg,2006,32：85

[3] 刘艳斌.超声乳化联合房角分离术治疗青光眼合并白内障的疗效.国际眼科杂志,2011,11(5)：904

[4] Ritch R,Lowe R F.Angle-closure glaucoma：mechanisms and epidemiology.In：Ritch R,Shields MB,Krupin T,eds.The Glaucomas,2nd ed.St LouisMO：Mosby,1996,805

[5] Hu C C,Lin H C,Chen C S.Kuo NW.Reduction in admissionsof patients with acute primary angle closure occurring in conjunction with a rise in cataract surgery in Taiwan.Acta Ophthalmol,2008,86：440

[6] Keenan TD,Salmon J F,Yeates D,et al.Trendsin ratesof primary angle closure glaucoma and cataract surgery in England from 1968 to 2004.J Glaucoma,2009,18：201

[7] Zhuo Y H,Wang M,Li Y,et al.Phacoemulsification treatment of subjectswith acute primary angle closure and chronic primary angleclosure glaucoma.J Glaucoma,2009,18(9)：646

[8] Jacobi PC,Dietlein TS,Lüke C,et al.Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma.Ophthalmology,2002,109(9)：1597

[9] 韩霞,叶剑,王维光.白内障超声乳化联合房角粘连分离术治疗慢性闭角型青光眼.中国实用眼科杂志,2005,23(7)：728