跟骨关节内骨折手术的疗效分析

赵勇

跟骨是足部最大的跗骨，在人体行走、负重、活动时起着不可替代的作用，跟骨关节内骨折是临床上常见的足部骨折之一，约占全部跗骨骨折的60%。由于跟骨解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折中85%～90%的患者都是跟骨关节内骨折［1］，且由于复位固定难度大，预后较差，如果治疗或手术处理不当，常会引起复位不佳、持续性疼痛、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，严重影响患者的承重、站立、行走等关节的正常功能。因此，其治疗方法一直存在争议。过去，临床上大多采用手法复位等非手术治疗，但由于治疗此型骨折疗效较差，常常给患者留下疼痛、扁平足、足跟变宽甚至关节退变等后遗症，严重影响着患者今后的肢体功能，且跟骨关节内骨折一直是困扰外科医生的难题。随着医疗技术的不断发展，现如今，由于手术方法及辅助检查手段的改进，对跟骨关节内骨折的创伤机制和治疗方法有了更深入的认识，目前，对于波及距下关节且有移位的关节内骨折采用切开复位内固定，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2009年2月—2011年1月收治的跟骨关节内骨折患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。其中男38例，女22例，年龄25～70岁，平均50岁;受伤至手术时间为5h～14d，平均6d;单侧跟骨骨折36例，双侧24例;闭合性损伤26例，开放性骨折34例。受伤机制:高处坠落伤25例，交通伤直接撞击跟部22例，下楼滑倒12例，爆炸伤1例。合并胸腰椎骨折20例，脊柱损伤20例，骨盆骨折10例，胫腓骨骨折5例，踝关节骨折5例。所有患者常规行跟骨侧位及轴位X线片，跟骨CT冠状位扫描，按Sanders分型可以分为Ⅱ型30例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。包括跟骨侧位、轴位X线片、CT检查及健侧侧位片。以了解跟骨骨折的粉碎程度、跟骨高度的丢失、移位程度、长度的短缩和横向的增宽等情况。两组患者在年龄、性别及合并症等比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 观察组给予切开复位内固定的方法治疗，对照组给予手法复位非手术治疗。术前应做好积极治疗，控制并发症，行X线片明确骨折的分型，并给予预防性抗生素治疗。入院后，应立即给予患足消肿治疗，根据患者的病情给予足部伤口愈合情况的处理。并对合并有高血压、糖尿病以及动脉硬化的患者，积极治疗原发病，对于吸烟的患者应嘱其戒烟。

1.2.2 术中操作 手术行切开复位内固定术，采用腰麻或硬膜外阻滞麻醉，嘱患者取侧卧位 (单侧)或俯卧位 (双侧)，应用气囊止血带，并在气囊止血带控制下作跟骨外侧“L”型弧形切口，紧贴跟骨外侧壁，起自外踝尖上方3～4cm，一次性全层切开皮肤、皮下组织至跟骨外侧骨膜，用骨膜剥离器全层剥离跟骨外侧软组织，注意保护腓骨肌腱和腓肠神经。向下经足背及足底皮肤相交处到第5跖骨基底部后方1cm处，切断跟腓韧带向前翻开，用克氏针在皮瓣下分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，采用无牵拉技术牵开皮瓣，敞开切口，充分显露跟骨骨折处和距下关节，作跟骨骨折复位，恢复跟骨结节角、跟骨交叉角及跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列，同时注意纠正内翻畸形，用剥离器将后关节面骨块撬起与距骨关节面匹配，显露关节面骨折情况。在直视下将中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下关节面的完整性，将增宽的跟骨向内挤压，使膨出的外侧壁复位。复位前进针深度不超过骨折线。对跟骨体增宽者可在牵引时同时进行挤压复位，并向内侧按压外膨的跟骨外侧壁，以恢复跟骨宽度，C型臂X线机透视骨折复位情况。复位满意后选用合适跟骨钢板放置，螺钉固定，避开骨折端拧入螺钉，放置引流条，严密缝合皮下层，加压包扎伤足。术后第1、2、3、6个月复查X线片，监测骨折愈合情况以及是否出现继发性骨关节炎。

1.2.3 术后处理 由于患者术后切口渗血比较多，因此，应及时更换敷料，一般可持续5～7d，注意伤口变化，为保持切口干燥，需每日换药，敷料有渗出时应及时更换。给予抗生素预防感染。注意抬高患肢，术后引流管一般放置24～48h后拔出。渗出较多时适当延长留管时间。在3～7d的时候可以指导患者进行主动踝关节功能锻炼。2周后拆线，术后8～12周部分负重，12周时达到完全负重，根据X线片检查结果决定完全负重时间，常规应用抗生素、脱水消肿药物、血管扩张药物以及抗凝药物。10～12周X线片显示骨折线消失，开始负重练习，内固定取出在术后12个月。

1.3 疗效评价标准 对上述60例患者进行为期1年的定期随访，目前，主要以Kerr法评价最为常见，主要包括以下几个方面:(1)日常行走是否正常;(2)疼痛是否消失;(3)关节活动度是否恢复等。优:患者日常行走正常，没有自觉疼痛感，关节活动度正常，评分≥90分;良:患者日常行走基本正常，但患者自觉有轻微疼痛感，关节活动度基本正常，评分为80～90分;可:患者日常行走时，关节活动度缩小15°，可伴有跛行，患者自觉有疼痛感，评分为70～80分;差:患者日常行走跛行较为严重，自觉疼痛较为严重，关节活动度缩小＞15°，评分＜70分。优良率=优率+良率。

1.4 观察指标 所有患者行实验室检查，主要包括:肝肾功能、血尿常规、便常规、血型、血糖、心电图、心脏彩超、X线胸片、跟骨X线片以及CT等检查，并做好详细记录。

1.5 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的骨折均愈合，功能恢复良好，优良率为70.00%，而对照组的优良率为36.67%，两组比较差异有统计学意义 (P＜O.05，见表1)。

表1 两组患者优良率比较Table 1 Comparison of excellent and good rate between two groups

3 讨论

对于跟骨骨折，治疗方法较多，在以往的治疗中，普遍采用非手术治疗，但是由于跟骨内外侧壁常同时发生骨折碎裂，因此，随着临床医学的不断进步，手术切开复位内固定术也已成为最常用的有效方法之一，已被广泛认可并应用。但手术治疗存在着一些并发症，如创口裂开、神经炎、腓肠肌腱脱位、肌腱炎以及跟痛等，因此，在治疗过程中必须高度重视，术前对患者全身及骨折情况进行全面的评估，以了解患者情况，保证手术的顺利进行。并且，跟骨骨折术后感染同样须引起重视，要选择恰当的手术时机，过早手术容易导致术中和术后出血过多，预后不良，手术延迟容易导致骨折断端形成瘢痕粘连，手术复位出现困难。因此，理想的手术时机应在患者肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，也就是在大约伤后的7～14d。约2%～5%的严重跟骨骨折患者会出现严重的肿胀、疼痛、足趾被动牵拉痛等足底筋膜室综合征［2］。术中要求操作轻柔，术毕给予大量0.9%氯化钠溶液冲洗。对于浅表感染患者可给予换药治疗，但对于老年或糖尿病患者则须慎重手术［3］。影响手术的因素主要包括:高度、宽度、足跟的完整、中足与前足准确的对合等方面。精湛的手术方法是保证手术疗效的关键，切口的弧度不宜太小，扩大外侧切口能更好地暴露跟骨外侧壁，包含腓骨长短肌腱和腓肠神经，为减少牵拉皮瓣采用克氏针插入技术，有益于保护皮瓣血供，防止切口皮缘坏死［4］。部分组织液化坏死是造成伤口裂开、不愈合的重要原因，因此，给予双极电凝止血，减少切口并发症的发生。引流条放置的部位应远离切口拐角处，引流时间宜长，一般48～72h，在术后和拔除引流后必须持续加压包扎，避免皮瓣下积血。本研究结果显示，观察组患者的骨折均愈合，功能恢复良好，优良率为70.00%，而对照组的优良率仅为36.67%。因此，切开复位是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。

1 王以进.以人为本，努力加强创伤骨科的临床基础理论研究［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(6):502.

2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2006:629-735.

3 陈建静.双掌提拉挤压法治疗跟骨骨折41例疗效分析［J］.中国全科医学，2009，12(11):2072.

4 杨茂伟，初立伟，王旭东，等.跟骨关节内骨折手术治疗与保守治疗的系统评价［J］.中国全科医学，2009，12(4):554.