纳洛酮联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病临床研究

覃少佳，覃学美，曹保卫，覃自强，黄厚雄，欧发邦，凌永勤，何帅明，覃月春

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是严重危害人民健康的重要慢性呼吸系统疾病［1］。可导致Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病等严重并发症。近年来，无创正压机械通气 (NIPPV)救治肺性脑病在临床成功应用逐渐增多，而纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂，该药可直接有效地拮抗和逆转β-内啡肽所致的中枢性呼吸抑制作用，纠正缺氧和二氧化碳潴留并改善意识状态而发挥治疗作用。我院应用纳洛酮联合NIPPV治疗COPD患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2011年4月我院住院的COPD合并肺性脑病患者60例，其中男44例，女16例，年龄53～87岁，病程4～38年。患者随机分为治疗组和对照组，对照组30例，男23例，女7例，年龄53～87岁，平均 (67±6.4)岁;治疗组30例，男21例，女9例，年龄54～85岁，平均 (66±7.3)岁。两组患者的性别、年龄、病程等具有均衡性。患者均符合2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (修订版)》的诊断标准［1］，入院时均有不同程度的烦躁或意识淡漠、嗜睡、昏迷等肺性脑病的临床表现。昏迷患者家属当时均拒绝或暂不同意气管插管有创通气。要求保守治疗 (药物治疗和无创通气)。有以下情况者除外:(1)气道有大量分泌物需气管插管等;(2)合并上消化道出血、休克等;(3)呼吸或心跳停止;(4)面部畸形、损伤等［2］。

1.2 治疗方法 患者均在ICU进行治疗，按照指南推荐的方法给予抗感染、解痉平喘、祛痰、肾上腺皮质激素、脱水、纠正水盐电解质失衡和营养支持等常规药物治疗，同时实施NIPPV。治疗组在上述基础上联合纳洛酮治疗:纳洛酮注射液首剂负荷量0.8mg加入0.9%氯化钠溶液20ml静脉注射，后给予纳洛酮注射液2mg加入0.9%氯化钠溶液50ml，2次/d，微量泵24h持续静脉泵入，1d泵入纳洛酮总剂量为4mg，连用3d，根据患者意识状态适量减少纳洛酮的用量。NPPV连接合适的鼻或口鼻面罩，固定带应松紧适度，尽量避免漏气。采用双水平正压 (BiPAP)呼吸机 (美国伟康BiPAP呼吸机)，选用S/T模式 (自主呼吸通气模式和后备控制通气模式)。吸入氧浓度 (FiO2)29%～37%，呼吸机设置为:S/T模式，初始吸气压力 (IPAP)4～8cmH2O，呼气压力 (EPAP)2～4cmH2O，后备控制通气频率12～16次/min，根据患者的耐受程度逐渐增加IPAP和EPAP，使经皮血氧饱和度维持在90%左右。好转后根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。转出ICU指征:无精神异常，依从性好，有一定的配合和理解能力;NIPPV总时间≤12h时，血气分析维持 pH值7.35～7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO2≤50mmHg;无血管活性药物维持下血流动力学稳定;呼吸道分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强。气管插管有创正压机械通气 (IPPV)实施［2］:NIPPV 2～6h后，病情恶化明显，呼吸困难和血气指标改善不明显;血流动力学不稳定;意识状态恶化;新的症状或并发症出现，如误吸、痰液严重阻塞且排出障碍、气胸等。

1.3 观察指标 两组患者均于治疗前后进行脑损伤格拉斯哥评分，观察临床症状并测定血气的变化，比较气管插管率、平均ICU病死率、平均住ICU时间等指标的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料以 ()表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验;多组比较经方差齐性检验及正态性检验后行单因素方差分析;率的比较采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后相关指标比较 两组患者生命体征心率(HR)和呼吸 (RR)好转，血气检测指标 pH、PaCO2、PaO2、SpO2明显改善，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组治疗前后格拉斯哥评分比较 两组治疗前格拉斯哥评分比较，差异无统计学意义，治疗后两组各时间点比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 两组治疗结果比较 两组气管插管率及ICU时间比较，差异均有统计学意义;ICU病死率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表1 两组治疗前后血气分析变化及生命体征检测结果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

表1 两组治疗前后血气分析变化及生命体征检测结果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

组别 例数 pH值治疗前 治疗2h 治疗6h 治疗24h 治疗48h 48h对照组 30 7.25±0.07 7.27±0.08 7.31±0.05 7.36±0.04 7.39±0.04 91.30±11.45 78.27±7.56 70.35±6.22 PaCO2(mmHg)治疗前 治疗2h 治疗6h 治疗24h 治疗63.40±11.57 51.42±9.45治疗组 30 7.25±0.09 7.30±0.06 7.35±0.05 7.39±0.06 7.40±0.07 90.50±12.25 70.17±7.50 62.26±5.46 55.35±10.54 50.27±7.36组别 PaO2(mmHg)治疗前 治疗2h 治疗6h 治疗24h 治疗48h 48h对照组 51.39±2.60 68.68±9.36 70.03±12.94 78.23±6.55 85.16±7.57 30.83±5.02 24.72±3.28 21.49±3 RR(次/min)治疗前 治疗2h 治疗6h 治疗24h 治疗.73 18.45±3.35 17.50±3.30治疗组 49.83±4.56 73.66±7.36 77.58±9.12 82.75±6.36 86.21±6.30 30.80±5.72 22.49±3.20 18.55±4.40 17.30±3.05 16.45±3.25组别 HR(次/min)治疗前 治疗2h 治疗6h 治疗24h 治疗48h对照组 119.72±10.34 98.30±7.93 95.96±3.06 86.90±7.06 84.55±6.56治疗组 116.72±11.30 94.30±8.99 90.90±7.26 83.86±8.06 82.92±5.06

表2 两组治疗前后格拉斯哥评分的比较Table 2 Comparison of GCS scores between two groups before and after treatment

表3 两组治疗结果比较Table 3 Comparison of treatment outcome between two groups

3 讨论

肺性脑病是COPD患者晚期最严重的并发症，是由于低氧血症和高碳酸血症引起的神经、精神症候综合征，病死率高。发病机制包括缺氧和二氧化碳潴留。严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷 (ATP)消耗增加，钠泵运转失灵，导致脑细胞内水肿。临床研究显示，肺性脑病患者处于呼吸抑制状态，体内产生大量β-内啡肽 (β-EP)，β-内啡肽系内源性吗啡样物质，主要来源于垂体和下丘脑，β-内啡肽可使呼吸中枢受到抑制，呼吸冲动减少，呼吸动力不足［3］，每分钟通气量下降，使低氧血症和高碳酸血症加重，形成恶性循环。缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经的影响表现为躁动、谵妄、甚至昏迷。近年NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定疗效，虽然COPD患者伴有肺性脑使用无创通气存在争议，但意识障碍不是应用无创通气的绝对禁忌证［4］。此类患者可以试用NIPPV，在效果不佳后改为有创通气也不会失去时机［5］。影响NIPPV疗效的主要因素不是通气前动脉血气水平，能及早改善意识状态是NIPPV治疗COPD合并肺性脑病成败的关键［6］。

纳洛酮对有烦躁不安、谵妄等精神症状者起镇静安定作用，对中枢抑制者起清醒作用。其为羟二氢吗啡酮的衍生物，为竞争性阿片受体拮抗剂，能特异地阻断β2内啡肽作用，并对血脑屏障有良好的通透性，却无受体激动作用，其能减轻和防止脑水肿的产生与发展，阻断β2内啡肽所致呼吸抑制的病理过程，能有效地拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，从而阻断恶性循环，改善缺氧和二氧化碳潴留，促进意识恢复。对比两组在气管插管率、ICU时间有显著性差异，这与应用纳洛酮后，明显加快肺性脑病患者清醒时间，随着意识转清，无创通气的依从性得到提高，患者清醒后可促进咳痰、通畅气道，既有利于积极氧疗并迅速改善缺氧和二氧化碳潴留，有又利于感染控制。本研究结果显示，多数患者进行无创通气治疗2h左右意识转清，通气24h后多数患者pH上升，PaO2上升，PaCO2明显下降，RR及HR得改善，表明正确应用NIPPV通气联合纳洛酮可在短时间内有效改善通气功能，降低PaCO2，纠正酸中毒，患者意识得到改善。本研究同时提示NIPPV通气联合纳洛酮6h较2h呼吸衰竭得到了进一步改善，患者6h后仍有意识障碍者在24h内意识也可以转清，表明不应轻易放弃无创通气，予无创通气治疗一定的时间才可能达到满意的效果，48h后治疗组和对照组格拉斯哥评分无显著性差异，但仍有部分患者从使用纳络酮中获益。

综上所述，纳洛酮联合NIPPV通气治疗COPD合并肺性脑病，较单用NIPPV通气更能有效改善通气功能，表明COPD合并肺性脑病不是无创通气治疗的绝对禁忌证，也不是造成无创通气治疗失败的决定性因素。BiPAP呼吸机有上机与停机灵活的特点，NIPPV通气只要在合适的操作环境，并充分引流气道分泌物，严密监护与正确操作，合理调整参数，并联合纳洛酮的正确使用是可以减少气管插管有创通气，减少ICU住院时间。因此，对于COPD合并肺性脑病患者，无创BiPAP通气联用纳洛酮是一种有效的治疗方法。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版) ［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

2 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 (2007) ［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(4):350-357.

3 房树娟，加孜那.纳洛酮作用机制及其在呼吸系统疾病中临床应用 ［J］.国际呼吸杂志，2009，29(13):812-815.

4 王金亮，回淑琴.BiPAP呼吸机治疗肺性脑病并昏迷患者的临床可行性研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7):35-38.

5 洪波.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺性脑病的疗效观察 ［J］.中国临床综合，2008，9(23):1795-1796.

6 叶艳平，李宁，陈谨.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并中重度肺性脑病的分析 ［J］.中国危重病急救医学，2010，22(3):186-187.