异位妊娠早期诊断及中西医结合保守治疗观察

陈梅娟，黄苑萍

(南宁市中医院妇产科，广西 南宁 530001)

异位妊娠早期诊断及中西医结合保守治疗观察

陈梅娟，黄苑萍

(南宁市中医院妇产科，广西 南宁 530001)

目的探讨异位妊娠早期诊断的有效方法及中西医结合保守治疗的临床效果。方法我院2009年3月至2011年3月早期异位妊娠患者102例，根据检查方法分为观察组1及对照组1，观察组1(n=58)行血β-HCG、孕酮、阴道彩色超声波检查，对照组1(n=44)只行血β-HCG、阴道彩色超声波检查，比较两组确诊正确率、确诊时间；根据治疗方案随机分成观察组2及对照组2，观察组2(n=62)采用中西医结合保守治疗，对照组2(n=40)采用单纯西医保守治疗40例，比较两组治疗疗效。结果观察组1和对照组1的确诊正确率差异无统计学意义(P＞0.05)，但确诊时间观察组1比对照组1明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组2和对照组2保守成功率分别为91.94%、85.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论以血β-HCG、B超检查是早期异位妊娠诊断的有效方法，联合孕酮水平监测使早期异位妊娠诊断更早。中西医结合保守治疗早期异位妊娠比单纯西医保守治疗效果好，减少手术率，对迫切要求保留生育能力的妇女意义重大。

异位妊娠；早期诊断；中西医结合；保守治疗

异位妊娠是妇科急腹症之一，近几十年来发病率逐年提高，已严重危害了育龄妇女的生殖健康和生命。过去异位妊娠治疗原则常以手术治疗为主，现代由于诊疗技术不断提高，更多的异位妊娠得以早发现，为减轻手术带来的痛苦和损伤，保留患者生育功能，异位妊娠的保守治疗在国内广泛开展[1]。本文旨在探讨异位妊娠的早期诊断有效方法以及中西医结合进行药物保守治疗的临床疗效，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年3月至2011年3月收治的异位妊娠328例，其中能早期诊断并自愿接受药物保守治疗的患者102例为入选对象，年龄20~36岁，平均(24.5±3.4)岁；已生育24例，未生育78例，平素月经规则者84例，月经周期40~60 d者18例；有停经史89例，停经天数35~58 d，无明显停经史13例；不规则阴道流血68例；有下腹痛45例；腰酸胀者18例；尿HCG阳性82例，弱阳性16例，阴性4例。入院时患者的白红蛋白(Hb)为95~152 g/L。根据检查方法分为两组：以行血β-HCG、孕酮、阴道彩色超声波检查58例为观察组1；只行血β-HCG、阴道彩色超声波检查44例为对照组1。按患者自愿选择的治疗方法分为中西医结合保守治疗62例(观察组2)和单纯西医保守治疗40例(对照组2)。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 观察组1采用血β-HCG、孕酮检测、阴道彩色超声波检查进行诊断；对照组1采用血β-HCG指标检测、阴道彩色超声波检查进行诊断。两组超声波检查了解宫内外有无未孕囊，精确测量子宫内膜厚度、附件包块大小、盆腔积液，所有检查每3~7 d复查一次。

1.2.2 诊断依据及保守治疗指征 ①血β-HCG< 3 000 mIU/L；②血孕酮＜15 ng/ml；③B超检查子宫内膜不厚<1.5 cm，宫内未见孕囊、附体区异常包块，直径≤3 cm；④无输卵管妊娠破裂或流产证据；⑤腹腔内无出血或出血≤200 ml；⑥患者有生育要求或不愿手术，自愿行保守治疗；⑦生命征平稳，肝、肾、凝血功能正常，且血常规Hb≥95 g/L，无药物治疗禁忌证。

1.2.3 治疗方法 所有患者入院后均严格卧床，严密监测生命征及腹痛、阴道流血情况。观察组2：口服米非司酮(RU 48)150 mg空腹顿服，q12 h，服两次后剂量改50 mg，共服6次，总剂量达500 mg，服药后2 h方可进食；同时甲氨蝶呤(MTX)：50 mg/(kg·d)，单次肌肉注射1次/疗程，并口服中药“宫外孕Ⅱ号”方化裁7~10 d，1剂/d，水煎至400 ml分两次服，方药主要为：赤芍15 g、丹参15 g、桃仁12 g、三棱10 g、莪术10 g、蜈蚣6 g、五灵脂15 g、紫草40 g、蒲黄15 g、花粉40 g、元胡12 g。加中药外治法予大黄、芒硝醋调热敷双下腹，1次/d，共7~10 d/疗程。对照组2：口服米非司酮(RU48)，同时单次肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)，剂量、用法同观察组2。治疗后每3~7 d复查阴超了解盆腔包块大小及盆腔积液，分别于用药后第4、7天复查血HCG值，用药1周后复查肝、肾功能、血常规，注意监测药物不良反应。

1.3 疗效判定标准 ①治愈：患者腹痛消失，阴道流血停止，血β-HCG指标下降为正常值范围(＜5 mIU/L)，B超提示附件包块消失。②好转：腹痛症状减轻，β-HCG指标下降，B超提示附件包块无增大或缩小，盆腔积液减少或无改变。③无效：患者腹痛等症状加剧或无减轻，血β-HCG指标未见下降或升高，附件包块增大，盆腔积液无改变或增多。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，所有计量资料均以均数±标准差(x-±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组1和对照组1的确诊率、确诊时间结果比较 两组的确诊率均为100%，确诊时间观察组1比对照组1明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 观察组1和对照组1的确诊率、确诊时间比较(±s)

表1 观察组1和对照组1的确诊率、确诊时间比较(±s)

观察组1对照组1 58 44 58 44 100 100 32.3±5.8 38.7±7.6

2.2 观察组2和对照组2保守治疗疗效 观察组2比对照组2保守治疗成功率明显高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 观察组2和对照组2保守治疗疗效比较(例)

3 讨 论

异位妊娠(Ectopic pregnancy)是指受精卵种植于子宫体腔以外的部位的妊娠，又称宫外孕[2]。宫外孕的发病以输卵管炎为主要发病原因，近年来发生率有增长趋势，早期诊断是根据患者的停经史、阴道出血、腹痛以及血清β-HCG指标检测，结合超声检测联合诊断，基本可以确诊宫外孕[3]。但大部分异位妊娠患者早期的临床症状及体征并不典型，常与宫内早早孕症状相似，B超在这一阶段有较高的诊断价值：宫内早早孕阶段，妊娠卵巢黄体能够分泌大量的孕激素加上合体滋养细胞分泌的HCG刺激，子宫内膜增生肥厚，厚度通常>1.5 cm；宫外早早孕时，由于胚胎着床于缺乏完整蜕膜的宫外组织，导致绒毛发育不良，合体滋养细胞分泌极少量β-HCG，从而导致黄体萎缩，功能不良，孕激素分泌减少，子宫内膜由于失去性激素的滋养支持，而厚度增加不明显，厚度通常<1.5 cm[4]，B超宫内未见孕囊，伴或不伴附件包块应高度警惕宫外孕，此时血β-HCG的检测突出优势。异位妊娠着床部位血供不良，血HCG一般较正常宫内妊娠低，正常早期宫内孕血HCG倍增时间为1.4~2.2 d，而异位妊娠可达3~8 d[5]，若HCG达到2 000 mIU/L，而阴道超声未见宫内孕囊基本可以确定为异位妊娠[6]。但β-HCG<2 000 mIU/L，只能判断妊娠是否正常，不能确定部位，结合监测孕酮水平对早期异位妊娠诊断更有价值。李颖等[7]认为血清孕酮水平对异位妊娠与宫内妊娠鉴别诊断有指导价值，黄鲁等[8]认为孕酮<15 ng/ml，异位妊娠可能性大。本文观察组1和对照组1两组的确诊率均为100%，但确诊时间观察组1比对照组1明显缩短，说明血β-HCG、B超检查是早期异位妊娠诊断的有效方法，联合孕酮检测使早期异位妊娠诊断更早，为药物保守治疗创造机会，减少了因延误诊断出现的内出血。

异位妊娠药物保守治疗存在较大的医疗风险，常常因宫外孕破裂致内大出血急诊手术，因此早诊断、早治疗至关重要。两组药物保守治疗疗效比较观察组2疗效是显著的。米非司酮是一种甾体类药物，可与孕激素竞争受体，阻断孕酮受体结合和孕激素活性的出现[9]作用，从而使胚囊坏死、流产。但由于异位妊娠时，胚胎着床部位的孕酮受体相对较少[10]，故治疗时必须加大药物的剂量，因而本文每组米非司酮用量总剂量达500 mg。甲氨蝶呤(MTX)的治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使其坏死、脱落、吸收而免于手术[11]，但副作用多。配合中药治疗以活血化瘀，消癥杀胚为原则，所采用的“宫外孕Ⅱ号”方化裁，方中丹参、赤芍、桃仁、紫草能活血、凉血、祛瘀，有效地松解变性的绒毛与输卵管组织粘连；三棱、莪术破血散结，消癥杀胚。现代药理研究发现：蜈蚣、天花粉有较强的杀脱作用，使血HCG下降，配合米非司酮及甲氨蝶呤使杀胚作用更强，且减少了甲氨蝶呤的不良反应及使用频率。配合腹部外敷大黄、芒硝可加速坏死组织及盆腔血肿、包块吸收，有利于输卵管功能恢复及再通。

观察组2保守治疗成功率达91.94%，比对照组2保守治成功率85.00%高，说明中西医结合保守治疗早期异位妊娠比单纯西医保守治疗效果好。在临床诊治中我们体会到：动态监测血β-HCG、孕酮、阴超是早期诊断的有效方法，治疗中动态监测β-HCG、阴超是判断疗效的非常重要指标，对指导临床用药起决定性作用。保守治疗中若血β-HCG下降慢或不降而持续升高，尤其盆腔积液、包块增大，预示可能发生宫外孕破裂及腹腔内出血危险，故应及早手术，以免造成不良后果。

许多未婚或无子女的患者迫切要求保留生育功能，因此宫外孕的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展方向，只要临床医生对宫外孕有足够的认识与警惕，掌握正确的诊断方法，提高早期诊断率，积极救治，能使绝大多数宫外孕患者有一个良好的预后。

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R714.22

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1003—6350（2012）19—069—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.027

陈梅娟(1969—)，女，主治医师，广西省南宁市人，硕士。

2012-03-18)

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