琥珀酸美托洛尔联合生脉饮治疗慢性充血性心力衰竭的临床研究

马 莉

(广州医学院第三附属医院， 广东 广州 510150)

慢性心力衰竭是人类急需面对的、发病率不断增长的严重公共卫生问题，是常见的致残、致死性疾病之一［1，2］。生脉饮是在古代方剂生脉散基础上研制而成，具有益气复脉、活血化瘀等作用。为探讨琥珀酸美托洛尔联合生脉饮治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效，笔者对86例慢性充血性心力衰竭患者分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2010年至2011年期间本院门诊治疗的86例慢性充血性心力衰竭患者，男48例，女38例，年龄61－83岁，中位数年龄70.3岁。入选标准:①患者有慢性心力衰竭的临床表现、体征，左心室射血分数(LVEF)＜50%;②患者病史超过半年，基础心率≥60次，血压≥90/60mmHg;③患者病情稳定。排除急性肺水肿、Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺病患者。将86例患者随机分入对照组与观察组，其中对照组40例，观察组46例，两组患者在性别、年龄及临床资料方面差别无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法:两组患者均给予常规治疗，即给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂，酌情使用强心苷，对照组同时给予琥珀酸美托洛尔口服，起始剂量为11.875mg/d，以后每周增加一倍，直至病情稳定改善。增加剂量时注意患者的血压及心率变化，收缩压不低于90mmHg，心率不低于55次/min。观察组患者在常规治疗及琥珀酸美托洛尔口服基础上，给予生脉饮10mL，日三次口服，4周为一疗程。

1.3 评估方法:比较两组患者治疗后6月的临床疗效、血压、心率及左室收缩期内径(LVEDs)、左室舒张期内径(LVEDd)及LVEF的改变。临床疗效判定:显效:达到完全缓解的标准或心功能改善2级以上者;有效:患者症状及体征减轻，心功能改善1级;无效:患者临床症状无好转甚至加重或心功能改善不足1级。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较:观察组46患者中共有4例患者治疗无效，42例患者治疗有效，治疗总有效率为91.3%;对照组40例患者中共有9例治疗无效，31例患者治疗有效，治疗总有效率为77.5%，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 n(%)

2.2 两组血压及心率比较:治疗前两组血压及心率比较差异无统计学意义，治疗后6个月，两组无显著差别(P＞0.05)。见表2。

表2 两组血压及心率比较

2.3 两组LVEDs、LVEDd及LVEF比较:治疗前两组LVEDs、LVEDd及LVEF无显著差异，治疗后6月观察组显著优于对照组，差别具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组LVEDs、LVEDd及LVEF比较

3 讨论

慢性心力衰竭生理学改变包括左心室射血分数下降、舒张末期容积增加、运动耐量下降、神经介质激活及肺楔压增加等。慢性心力衰竭患者早期有多种神经体液因子被激活，导致心肌增生及血管阻力增加，引起左心室重构，最终出现严重心律失常和猝死［3，4］。随着对心力衰竭发病机制的深入了解，目前治疗方法已从过去改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经－内分泌的过度激活和抑制心肌重塑，以期改善患者预后。

本组结果显示:在常规抗心力衰竭治疗基础上给予琥珀酸美托洛尔联合生脉饮治疗，患者临床治疗总有效率显著提高，心脏超声检查 LVEDs、LVEDd及LVEF显著改善，疗效优于对照组。由于β－受体阻滞剂的负性肌力作用，而过去被禁止用于心力衰竭治疗。但近年来的研究证实了β－受体阻滞剂给心衰患者带来的益处，选择性β－受体阻滞剂可以阻止患者症状恶化、降低病死率，改善患者心功能状态并提高生活质量［5］。CIBIS－Ⅱ和 MERIT－HF 研究证实在使用血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用β－受体阻滞剂可使心力衰竭患者死亡率降低34%。β－受体阻滞剂治疗慢性充血性心力衰竭的机制为:①抑制交感神经系统过度激活，降低儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性;②增加β－受体密度，长期治疗使去甲肾上腺素水平增加，抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，逆转心肌重塑;③减慢传导速度，抑制快速心律失常，减少室性心动过速和室颤的发生。

美托洛尔是选择性β1－受体阻滞剂，能够上调心肌β－受体数目，长期使用可改善心室动脉偶联，减慢心率，由于左心室最大收缩末压和动脉弹性下降而降低后负荷。美托洛尔对心脏抑制较弱，无内在拟交感活性和膜稳定活性。美托洛尔还可延缓动脉粥样硬化的进展，具有独立于他汀类药物之外的抗动脉粥样硬化作用，可减少心血管事件的发生［6］。而琥珀酸美托洛尔是各自独立恒速释放的多微囊剂型，每个微粒体作为一个独立的扩散池能20h近恒速释放琥珀酸美托洛尔，每天给药一次可产生24h平稳的药效作用。当药片进入胃内后迅速崩解，微囊释放并广泛分布于消化道中，不受进食、体液pH值及肠蠕动等生理因素影响。

心衰归属于中医的喘症、心悸等疾病范畴。其基本病机为本虚标实，主要以气阴两虚兼夹血瘀为主。因此治疗上宜益气养阴，兼活血化瘀。生脉饮组方为人参、麦冬及五味子，人参大补元气，对心脏的作用与强心甙相似，能提高心肌收缩力［7］。人参皂甙对心肌细胞内cAMP及cGMP含量具双向调节作用，故维持cAMP和cGMP的平衡也是对抗在应激状态下心律紊乱的一个因素。麦冬滋养心阴，麦冬加强心肌收缩力作用，增加心输出量，可稳定心肌细胞膜，减少细胞浆LDH外漏，同时具有正性肌力作用。五味子有扩血管作用。五味子素、五味子丙素、去氧五味子素等对于离体狗肠系膜动脉收缩均有抑制作用，能增加脉鼠离体心脏及麻醉狗冠脉血流量。三药配伍，具有养阴生津、益气复脉及活血救逆之功效，使全身阴阳重新达到平衡。

临床对于慢性充血性心力衰竭患者的治疗中，β－受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用低于指南推荐的程度［8，9］，这与患者心功能差、高龄化明显及器官功能障碍导致利尿剂、洋地黄应用比较增加有关，也与临床医生的认知水平有关。对于β－受体阻滞剂的应用时机，目前提倡在住院开始时即使用，早期应用可改善患者预后，不要等到血管紧张素转换酶抑制剂滴定到靶剂量后再使用。在患者使用血管紧张素转换酶抑制剂后，只要患者病情稳定，应尽早两药联合应用。

［1］ Cygankiewicz I，Areba W，Azuez R，et al.Relation of heart rate turbulence to severity of heart failure［J］.Am Cardiol，2006，8(12):1635－1640.

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