全腹腔镜胃转流术治疗肥胖型和非肥胖型2型糖尿病的疗效分析

高 羽， 童卫东， 刘宝华， 张安平， 李 凡， 李春穴， 王 李

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所胃结直肠肛门外科， 重庆 400042)

全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病，目前全球糖尿病患者已超过1.2亿，我国患者人群居世界第二，发病率高达9.6%，我国患病人群中以2 型糖尿病(T2DM)为主，所占比例达 93.7%［1］。国内外的研究证明胃转流术(GBP)是一种有效治疗T2DM的新方法［2］，肥胖型T2DM患者行GBP后血糖得到长期稳定的控制目前已经得到多数学者的认可，并得到了临床病例回顾性研究的肯定，对于体重正常的患者，亦有明显疗效［3］。现对我院2010年采用胃转流术治疗的68例肥胖型和非肥胖型2型糖尿病病例进行回顾分析，以探讨GBP对肥胖型和非肥胖型T 2DM的疗效及其疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院 2010年住院手术治疗的T2DM患者68例，术前体重指数(BMI)≤24(平均22.26±1.05)的非肥胖型患者(非肥胖组)和 BMI＞24(平均32.51±1.48)的肥胖型患者(肥胖组)各34 例，年龄29－65 岁，平均48.45 ± 7.12岁，其中男 41例，女 27例，病程2－14年，平均9.3年，所有患者均无严重糖尿病并发症，如严重的心肺功能障碍和血管病变等，患者均自愿接受手术并签署知情同意书。

1.2 入选标准:手术适应症选择:所有的2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌的，均可考虑行胃肠外科手术的治疗。由于2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、患者年龄等多种因素相关，当患者符合如下条件者，可期望获得更好的治疗效果:①患者年龄≤65岁;②患者T2DM的病程≤15年;③患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同时，患者无严重的精神障碍、智力障碍;患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受;患者能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

1.3 手术方法:仅在患者腹部打5个直径0.5－1.2cm的小孔，借助腹腔镜通过机械缝合器形成一个容量为25－50mL的小胃囊，胃的其余部分没有被摘除，但是完全用机械缝合器钉上了从而与胃囊分开。食物从这个新形成的胃囊出口直接流入空肠的下部，绕过了十二指肠和空肠上部。手术会引起胃肠激素的改变，减轻胰岛素抵抗、刺激胰岛细胞分泌胰岛素或者抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞增生，从而有效控制血糖，达到治疗糖尿病的效果。

1.4 检测指标和疗效判定:检测患者术前、术后6个月空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰岛素(Fins)和糖化血红蛋白(HbAlc)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)=FPG×Fins/22.5。治愈标准为血糖值低于1999年WHO的T2DM诊断标准，好转标准为血糖值降低＜50%(术前血糖值－治愈标准值)，血糖值下降＜25%(术前血糖值－治愈标准值)为无效。

2 结果

2.1 手术结果:患者均手术顺利，住院时间为4－7d，平均住院5±2d，术后肥胖组1例发生吻合口漏，经保守治疗后愈合，2例发生切口感染，换药1周后治愈，非肥胖组2例发生腹泻，经药物治疗后症状消失。两组患者均未见其他严重并发症。

2.2 各指标检测结果:术前肥胖组各项检测指标与非肥胖组比较，FPG、2hPG和HbAlc值差异无统计学意义(P＞0.05)，Fins和 HOMA－IR 值差异有统计学意义(P＜0.05)，肥胖组较非肥胖组高;术后6个月，两组Fins与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05)，FPG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明显下降，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05);术后肥胖组各项检测指标与非肥胖组比较，FPG、2hPG和HbAlc值差异无统计学意义(P＞0.05)，Fins和 HOMA－IR 值差异有统计学意义(P＜0.05)，与术前的组间差异相同。见表1。

表1 两组患者GBP术后各项检测指标的变化

2.3 疗效评价:肥胖患者组治愈29例，好转4例，无效1例，总有效率97.6%，非肥胖患者组治愈31例，好转1例，无效2例，总有效率94.12%。但两组疗效相比较差异无统计学意义(X2=2.18，P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者GBP术后疗效评价 n(%)

3 讨论

GBP用于治疗肥胖并T2DM患者，国内外已有大量相关报道［4－7］，GBP 目前被认为是治疗肥胖症并T2DM的理想术式，并被纳入美国糖尿病协会2009年糖尿病治疗指南［8］。近年来对非肥胖型T2DM患者行GBP的大量研究分析表明，GBP对非肥胖型T2DM亦有明显疗效［8－10］。

我们对68例采用GBP治疗的肥胖型和非肥胖型T2DM患者进行回顾分析，发现术后FPG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明显下降，与术前相比差异有统计学意义，治疗前后Fins的变化无统计学意义，表明本术式能显著改善患者的胰岛素抵抗，对Fins影响不大。肥胖组与非肥胖组相比，两组患者术前和术后FPG、2hPG和HbAlc的组间差异均无统计学意义，术前和术后HOMA－IR肥胖患者均明显高于非肥胖患者，差异有统计学意义。此差异来源于两组患者Fins的差异，而与手术治疗的差异无关，肥胖组术前和术后Fins均明显高于非肥胖组，差异有统计学意义。对两组的疗效进行评价统计，结果治愈率均大于85%，总有效率均大于94%，以X2检验差异无统计学意义。

GBP手术前后各项检测指标的分析结果和疗效评价结果一致表明GBP对肥胖型和非肥胖型T2DM均有很好的相同的疗效，可见GBP治疗T2DM的机制与摄食减少导致低热量和体重减轻无关，提示GBP对T2DM的独特治疗价值。GBP治疗2型糖尿病的机制至今尚不明确［11］，需要进一步研究阐明，继而揭示胃肠道生理与糖尿病病因的内在联系，从新的角度阐明T2DM的发病机制，以探索更多有效的治疗方法。

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