腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌一例

张 伟，南润玲，尚培中，朱习琴

近年来，由于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)创伤小、痛苦少、恢复快，已经成为胆囊结石和胆囊息肉的首选治疗方式。文献报道LC术中意外发现胆囊癌的概率为0．5% ～1.5%［1-3］。我院在1例胆囊结石行LC术中意外发现胆囊癌，现报告如下。

1 病例资料

女，73岁。主因间断性右上腹痛5年，加重3 d入院。查体:一般情况尚好，皮肤巩膜无黄染。腹平软，未触及包块，胆囊未触及。腹部压痛，以右上腹部为著，Murphy征阴性。超声示:胆囊形态、大小正常，壁粗糙，腔内可见絮状及点状回声，后伴宽大声影。肝内外胆管无扩张，管腔内未见异常。临床诊断:慢性胆囊炎，胆囊结石(图1)。术前各项血生化检查无异常，在全麻下行LC。术中见:腹腔轻度粘连，胆囊充血水肿，与周围组织粘连。常规切除后剖开胆囊，腔内可见泥沙样结石。胆囊腔内近底部发现一 1．0 cm ×1．5 cm ×1．5 cm 大小肿物，呈菜花样生长，质硬(图2)。手术历时30 min，术后给予抗炎补液对症治疗，术后第6日出院。病理报告:胆囊中分化腺癌，癌组织浸润至肌层(图3)，细胞角蛋白18阳性(图4)。患者目前状况良好。

图1 B超示胆囊结石、胆囊炎

图2 手术切除的胆囊底部菜花样肿物

图3 病理示胆囊中分化腺癌(HE×10)

图4 免疫组化示细胞角蛋白18阳性(SP×100)

2 讨论

胆囊癌早期无特异性症状，或仅表现为右上腹疼痛反复发作，易与结石性胆囊炎或胆囊息肉等混淆，临床误诊及漏诊率高。超声作为首选检查方法，对早期胆囊癌的诊断符合率也仅为23%［4］。本例B超检查示腔内有多发点状回声，且胆囊壁粗糙，所以主观认为是结石导致的胆囊壁慢性炎性反应，未进一步检查而漏诊。因此，提高对早期胆囊癌的认识，应重视以下高危因素:年龄＞50岁;病程5年以上;胆囊息肉直径＞1 cm;胆囊结石直径＞3 cm;Mirizzi综合征;萎缩瓷化样胆囊;B超示胆囊壁局限性增厚;CT扫描胆囊壁增厚，增强扫描后密度高于肝脏或正常胆囊壁等。对于疑似胆囊癌患者要及时检测肿瘤标志物:CEA、CA19-9、CA50和 CA125，以利于早期诊断，早期治疗［5］。

胆囊癌一经确诊要根据Nevin分期及肿瘤位置确定手术方案。有学者认为，NevinⅠ、Ⅱ期胆囊癌可仅行LC，而无需根治性手术［6-7］。但术中要避免刺破胆囊致胆汁流入腹腔，取出胆囊要用专用的取物袋，防止腹膜复发和切口种植转移［8］。NevinⅢ、Ⅳ、V期可在胆囊癌根治术基础上，根据浸润转移情况行右半肝或右三叶肝切除等扩大根治术。以往研究发现，胆囊癌发生于胆囊底部占60%，胆囊体部占30%，胆囊颈部占10%。由于胆囊颈部癌邻近胆囊三角，淋巴转移发生较早，故无论其侵犯胆囊壁程度如何，均应及早行胆囊癌根治术。

意外发现的胆囊癌通常较术前确诊的原发性胆囊癌恶性程度低，患者生存期相对较长。临床医生要提高认识，术前仔细分析病例资料，术中行冰冻切片检查，术后常规病理检查，术中或术后作出正确判断处理，均可提高患者根治性切除率，改善预后。

［1］ Shimizu T，Arima Y，Yokomuro S，et al．Incidental gallbladder cancer diagnosed during and after laparoscopic cholecystectomy［J］．J Nippon Med Sch，2006，73(3):136-140．

［2］ 付应峰，李恒，兰明银，等．腔镜意外胆囊癌的处理探讨［J］．中国内镜杂志，2005，11(11):1201-1202，1206．

［3］ Tomotaka A，Masakazu U，Motohide S，et al．Long-term survival of patients with gallbladder cancer detected during or after laparoscopic cholecystectomy［J］．World J Surg，2005，29(9):1106-1109．

［4］ Pandey M，Sood B P，Shukla R C，et al．Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis and staging［J］．JClin Ultrasound，2000，28(5):227-232．

［5］ 刘珣，王海连．CEA、CA19-9、CA50、CA125 监测在胆囊癌早期诊断和预后判断中的应用［J］．中国误诊学杂志，2009，9(3):577-578．

［6］ Kang C M，Choi G H，Park S H，et al．Laparoscopic cholecystectomy only could be an appropriate treatment for selected clinical RO gallbladder carcinoma［J］．Surg Endosc，2007，21(9):1582-1587．

［7］ 段峰，赵国强，胡倩．原发性胆囊癌漏诊45例原因分析［J］．山东医药，2010，50(4):31．

［8］ 程雷，谭广，董擂，等．腹腔镜手术意外胆囊癌的处理［J］．大连医科大学学报，2010，32(4):450-452．