循证医学联合CBL教学法在牙周病实习教学的应用

鲁 红，田 宇，王勤涛

(第四军医大学口腔医学院，陕西西安710032)

临床实习是医学教育过程中的重要组成部分，是培养医学生完成医学理论向实践转化、初步具备临床医师基本素质的关键阶段［1］。牙周病治疗与口腔牙体、修复、正畸等其他治疗关系密切，往往是其他治疗的基础和前提，因而牙周病实习是口腔实习教学中重要且不可或缺的一部分［2］。牙周病病人大都病情复杂多样，治疗方案个体化，治疗周期长，治疗程序较复杂，治疗效果往往不确定，而学生在牙周科临床实习时间短、任务重，因此易对牙周科实习产生畏难或退缩情绪，从而影响了牙周病实习的质量和效果。探索更有效的教学方法帮助学生尽快完成由书本理论知识向临床实践的有效转化，成长为具有终身自主学习能力的新型医学人才，是当前“提倡素质教育，注重临床思维能力培养”的21世纪医学教育改革实践中亟待解决的问题。

循证医学(evidence－based medicine，EBM)是20世纪90年代迅速崛起的一门新兴学科，被誉为“21世纪临床医学新思维”［3］。循证医学即“遵循证据的医学”，其基本思想是:慎重、准确地寻找目前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，同时考虑到病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出适合病人的治疗措施。简单地说，就是强调任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据［4］。

而以病例为引导的CBL(case based learning，CBL)教学法是以临床病例为基础，设计部分相关基础问题为中心的启发式教学方法［5］，与传统灌输式教学方法比较，它更能激发学生浓厚的学习兴趣，加强临床思维方法训练。为进一步提高临床实习教学水平，我们将循证医学教学与CBL教学法这两种与临床思维培养密切相关的教学方法有机地结合后应用于牙周病临床实习教学，结果显示该方法激发了学生的学习热情，锻炼了学生的自主学习能力，教学效果良好。现将应用循证医学联合CBL教学法的具体教学实施过程和研究结果报告如下。

1 循证医学联合CBL教学的设计和实施

1.1 实施前的设计和准备

在循证医学联合CBL教学实施前，我们首先对教员进行了循证医学相关信息及CBL教学方法等理论知识和操作实践的系统培训，在此基础上教员精心遴选临床真实病例资料，并检索查阅大量文献资料寻求有关支持临床病例的诊断及治疗设计的相关研究依据及文献支持，据此精心设计并创建了牙周病临床典型和疑难病例的信息库。这些入选病例均来源于临床真实病例，有系统全面的病史及检查资料，有治疗前后的对比资料及随访信息等，并通过检索文献收集研究依据等，并应用流行病学及EBM质量评价标准等对收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值作出具体评价，得出确切结论，据此对病例进行总结经验与教训。通过建立完善的病例及相关科学证据资料为循证医学联合CBL教学方法在临床实习教学中的实施提供了保证。

1.2 实习教学中的具体实施

在进行常规的临床实习教学的基础上，让学生自由组合成不同小组，挑选病例信息库中具有代表性的病例，将原始病史及检查资料以多媒体课件的形式提供给各个小组，同时设计包括诊断及治疗计划设计在内的多个角度需解决的问题，鼓励学生通过到图书馆查阅资料、上网文献检索等方式寻求病例相关的科学依据支持，在此基础上以小组为单位完成病例的相关诊治等问题。在随后的病例讨论教学中，各小组分别汇报各自的病例完成情况，进行讨论和辩论，最后由教员进行总结评价。

另一方面，在实际临床实习诊疗中挑选合适的病例，由学生完成包括病史收集、检查资料完善、寻求研究依据、制定个体化诊疗方案等一系列诊治工作，并总结资料数据，进行实习病例汇报，大家一起总结讨论提高。比如选择一个临床实际病例，其诊断到底是慢性牙周炎还是侵袭性牙周炎，根据一般的临床经验并不能很肯定的直接下诊断，于是以牙周炎的诊断为专题，引导学生提出质疑，指导学生进行相关病史检查资料的全面收集及文献检索，收集整理相关证据，并对证据进行真实性与准确性的评判，最后，综合分析最佳研究证据，得出结论，大家进行讨论交流，这样既解决了临床实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维与意识。

1.3 临床应用能力考核

在临床实习出科考核中，除了以往常规的书面试卷理论考核和操作技能考核外，还增加了临床病例及应用多媒体病例测试系统对临床应用能力的考核。学生需要对挑选的实际临床病例和多媒体测试系统随机产生的病例进行诊断并制订治疗计划。通过在传统理论考核的基础上增加临床应用能力的考核，可更准确地测试和评估学生对所学知识的掌握应用程度及临床实习效果，从而更有助于我们总结实习教学经验，进一步调整深化教学改革进程，以进一步加强对学生临床思维和临床应用能力的培养。

2 循证医学联合CBL教学法的效果评价

为更客观地评价循证医学联合CBL教学方法的教学效果，我们设计进行了随机对照研究。研究中以本口腔医院2003～2006级的口腔专业五年制本科生共141人作为观察对象。应用随机法将其分为循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组，实验组共72人，对照组共69人。循证医学联合CBL教学实验组采取全程系统全面应用循证医学联合CBL教学方法，对照组则主要采用常规实习教学。教学效果评价采用对临床实习出科考核成绩(包括理论、操作技能、临床应用能力考核成绩)作对比统计学分析和问卷调查的方式进行。问卷调查设置内容十余项，包括能否激发学习兴趣;调动学习积极性、主动性;提高主动学习和自学能力;提高思考理解能力;提高分析、解决问题的能力;加深对知识的理解、记忆和运用;激发学生的参与意识;增强学生之间的团结协作;提高临床应用能力;提高获取和评价信息能力;对所应用的教学方法的满意程度;对教学方法的意见和建议;是否建议在以后教学中开展循证医学联合CBL教学法等。共发放问卷141份，回收有效问卷136份，回收率为96.5%。

从循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组出科考核成绩的统计学分析结果可见，实验组和对照组操作技能考核平均成绩无统计学差异，而理论考核和临床应用能力考核，实验组的考核成绩明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示采用循证医学联合CBL教学方法的教学效果，明显优于常规教学方法，在临床应用能力的提高上尤其明显(表1)。调查问卷结果显示，实验组绝大多数被调查者(平均90%以上)均欢迎和接受循证医学联合CBL教学方法，认为该教学方法可明显提高各项教学指标，可有效促进由理论学习向临床实践的顺利转化，学生反映从该教学方法中获益匪浅，建议在以后的临床实习教学中继续采用该教学方法。

表1 实验组和对照组考核平均成绩比较 (±s)

表1 实验组和对照组考核平均成绩比较 (±s)

两组相比a为P＜0.05，b为P＞0.05

分组 人数 理论 操作技能 临床应用能力对照组 69 78.3±6.45a 86.5±7.66b 79.2±7.46a实验组 72 84.1±8.02a 88.2±7.54b 87.4±8.13a

3 循证医学联合CBL教学法在临床实习教学中的应用体会

3.1 循证医学联合CBL教学方法可培养学生不断更新知识信息的终身学习能力

随着现代医学的发展日新月异，传统的依靠临床经验的临床思维模式已远不能满足现代医学的需要，现代的医学工作者必须具备不断学习、更新知识的能力，有研究称一个临床医师需要每天不间断地阅读10多篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，现代医学教育应着眼于如何将医学生培养为一名具有自主学习能力的终身的自我教育者。而传统的以传授知识、经验和技能为目的的灌输式教学模式容易养成学生仅仅接受现成知识的被动学习习惯，缺乏创新精神和自我学习更新知识的能力。因此我们转变教育观念，引入循证医学理念，并联合CBL教学方法，不仅将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则以及思考和解决问题的能力教给学生，强调不断地进行知识更新，掌握最新医学证据以指导临床工作，使学生由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，培养学生不断进行知识更新的终身学习能力。

3.2 循证医学联合CBL教学方法可激发学生的学习兴趣和自主学习积极性

传统的灌输式教学方法往往令学生觉得枯燥而乏味，而以形象、直观的临床真实病例为引导，以与病例相关问题为基础，结合循证医学理念，学生通过自主地收集及检索相关科学证据资料，进行资料的整理、分析及评估，来寻求解决方案，并进行结果的热烈讨论和分析，这种以学生为主体的教学方法可激发学生的学习兴趣，调动了学生主动学习、思考的积极性，真正做到了“以教师为主导，以学生为主体，以学为本”，实现了教与学的交互统一。

3.3 循证医学联合CBL教学方法可培养学生质疑能力、思考能力以及发现问题和解决问题的能力

循证医学联合CBL教学方法是以病例为引导，以问题为基础的结合循证医学理念的教学模式，首先要启发和鼓励学生从临床实践中发现问题，归纳问题，善于质疑和思考，然后学习如何从浩瀚的知识海洋中寻找答案，并能对获得的科学证据进行分析和评价，提出针对具体问题的答案。这些都是主动获取知识、主动学习的过程，这种教学模式使学生从被动接受知识变为主动获取知识，锻炼了学生的自主学习能力，提高了学生观察问题、发现问题、分析问题、解决问题的能力，加深了对知识的理解及记忆，从而达到事半功倍的教学效果。

3.4 循证医学联合CBL教学方法有助于加强学生临床思维能力的培养

在口腔医学教学中对口腔医学生培养最基本的要求之一就是具备对各种常见病的综合诊治能力，将所学的理论知识最终能转化用于临床实践。因此，实践教学是对学生全面掌握和深入融会知识、锤炼临床科学思维的重要途径。循证医学联合CBL教学法以临床病例为先导，有针对性地提出问题，分析问题，围绕问题寻找证据找到最佳答案的过程，其实也就是临床思维的过程，这也为学生将来的临床实践循证打下基础。教学实践证实通过这种教学形式加强了理论与实践的结合，有利于培养学生灵活多变的临床思维方法和解决临床实际问题的能力，从而顺利完成由理论知识向临床实践的转化。

3.5 循证医学联合CBL教学方法也促进了教师素质的培养与提高

循证医学联合CBL教学方法的实施对教师提出了更高的要求。教师首先应该转变教学观念，不断学习实现自身知识体系的充实和完善，教师通过自学及继续教育等方式学习和掌握了循证医学和CBL教学的相关理论和知识，采用了循证医学和CBL教学的思维方法，在临床实习教学中。

根据教学大纲对实习教学内容进行精心编排和提炼，精心选择临床病例建立多媒体临床病例库，指导学生完成文献检索、资料收集及对科学证据的筛选、评估等，还要及时收集总结学生的反馈意见以在教学实践中不断改进提高。这些都需要教师投入更多的精力和热情，同时也促进了教师综合素质的培养和提高，加强了师资队伍建设，有利于牙周病临床实习教学工作中教学方法的进一步完善和教学质量的进一步提高。

［1］ 马敏.临床实习管理实践及新模式探讨［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(5):536－538.

［2］ 符大勇，邓婧，孙德刚，等.牙周科实习教学中的常见问题及应对策略［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(7):424－425.

［3］ Bailey CS，Fehlings MG，Rampersaud YR，et al.Industry and evidence－based medicine:believable or conflicted?A systematic review of the surgical literature［J］.Can J Surg，2011，54(5): 321－326.

［4］ 高景恒，袁继龙，王志军，等.循证医学与临床实践:临床证据的产生、评价与利用［J］.中国高等医学教育，2011，22 (8):508－511.

［5］ Parmar SK，Rathinam BA.Introduction of vertical integration and case－based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy students［J］.Anat Sci Educ，2011，4(3):170－173.