内江市第二人民医院麻醉药品监管与使用趋势分析

黄义樵，张卫萍，汪 泽(内江市第二人民医院药剂科，四川内江 641100)

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害［1］。麻醉药品的滥用和流失已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，各国政府都予以高度重视并严厉打击其犯罪行为。为加强麻醉药品的管理，2005年11月国务院重新修订并颁布实施了《麻醉药品和精神药品管理条例》(国务院令第442号)，对麻醉药品的种植、研究、生产、经营、使用、储存、运输等过程及监督管理作出了明确的规定，具有法律效力。2007年卫生部组织专家起草并制定了《麻醉药品临床应用指导原则》，对麻醉药品的适应证、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等流通使用各环节作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。

本文通过回顾性统计分析我院2009年6月26日—2011年6月25日麻醉药品的应用情况，了解麻醉药品在我院使用的合理性及未来用药的趋势，为制定来年的采购计划，保障全院麻醉药品的供应，满足肿瘤患者足量使用，避免滥用导致公共卫生、社会和经济等问题的发生，也为临床合理使用麻醉药品提供参考依据，使我院的麻醉药品管理更加规范和完善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息中心系统，调取2009年6月26日—2011年6月25日全院麻醉药品数据信息，记录麻醉药品应用情况，包括药品名称、规格、单价、用量、金额、使用频率前4位科室以及当年药品销售总金额等信息。

1.2 方法

采用世界卫生组织(WHO)推荐的麻醉药品限定日剂量(defined daily dose，DDD)值，未公布药品依据《中国医师药师临床用药指南》，采用其成人主要适应证剂量，结合临床而确定DDD值并计算出各药的用药频度(DDDs)，对统计结果进行分析。

2 结果

2.1 我院麻醉药品使用情况

我院使用的麻醉药品包括盐酸布桂嗪片、盐酸布桂嗪注射液、芬太尼注射液、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液、注射用盐酸瑞芬太尼、盐酸哌替啶注射液、磷酸可待因片、舒芬太尼注射液，共7个品种10个品规，其中注射剂6个、片剂3个、贴剂1个。2009年6月26—2011年6月25日我院麻醉药品的消耗数量及销售金额结果见表1，麻醉药品销售金额占全部药品销售金额比例见表2。

表1 我院麻醉药品消耗数量及销售金额Tab 1 Consumption amount and consumption sum of narcotic drugs in our hospital

表2 我院麻醉药品销售金额占药品销售总金额比例Tab 2 Proportion of narcotic drugs in total in terms of consumption sum

2.2 我院麻醉药品用量、DDDs及排序

统计2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉药品的用量，根据各药DDD值计算其DDDs，DDDs分析采用DDD法，DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值［2］。我院麻醉药品消耗数量、DDDs及其排序见表3。

2.3 我院麻醉药品使用分布情况

2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉药品使用分布情况见表4。

3 讨论

3.1 使用趋势

3.1.1 金额的变化:2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉药品销售金额695 724.70元，占药品销售总金额142 043 107.10元的0.49%。由表1、2可见，我院麻醉药品用量各年度内呈现波动性变化，上半年消耗比例低于下半年，总体有下降趋势。如2010年上半年比2009年下半年减少12 941.07元，下降了8%;2011年上半年比2010年下半年减少27 362.65元，下降了13.32%。近年来住院患者逐年增加，药品消耗也呈逐步增长，麻醉药品的消耗金额理论上应当递增，但却出现了递减的趋势，与芦宏丽、王治海的报道一致［3］，原因可能为:(1)《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》(卫生部令53号)的颁布，加强了麻醉药品的管理，从制度和具体实施细则上有效控制了麻醉药品的滥用和流失;(2)镇痛观念的更新与镇痛方式的多元化，使临床医师可以选择多种方法达到镇痛的效果;(3)随着术中镇疼泵的广泛应用，使得术后疼痛的发生减轻，麻醉药品使用减少;(4)其他非麻醉性镇痛药品，如曲马多注射液的应用、非甾体抗炎药开发上市品种增加、治疗骨转移兼有止痛效果的唑来磷酸、中药制剂的苦参注射液等在一定程度上起到了替代作用，这与新药的开发、科研的进步有关。镇痛不只是镇痛药可以做到的，许多新型的药物，包括祖国传统医学的中成药也正发挥着越来越大的作用;(5)在人们的潜意识中对麻醉性镇痛药还存在着惧怕成瘾的心理，尽可能地不使用麻醉药品;(6)由于对每张麻醉药品处方的限量、限时管理，特别是门(急)诊麻醉药品的注射剂每张处方限定1次常用量，癌性疼痛患者不得超过3日常用量，只能在医院内使用，住院患者的麻醉药品处方需逐日开具［4］，有的医师和患者怕麻烦而采用其他非麻醉性镇痛药代替。另外从芬太尼注射液、注射用盐酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液及盐酸哌替啶注射液4个药品的合计金额可见，每半年的销售金额呈现一定规律，下半年用量高于上半年，可能与上半年春节期间手术减少有关。

表3 我院麻醉药品消耗数量(支、片)、DDDs及其排序Tab 3 Ranking of narcotic drugs by consumption amount(ampules or tablets)or DDDs

3.1.2 DDDs的变化:由表3可见，枸橼酸芬太尼注射液、盐酸吗啡缓释片、盐酸布桂嗪片的DDDs排序2年中一直分别保持在前1、2、3位没有变化。芬太尼注射液DDDs排序保持在第1位，用量较平稳，可能由于枸橼酸舒芬太尼注射液和注射用盐酸瑞芬太尼的近年开始用于临床，枸橼酸芬太尼注射液绝对使用数量呈下降趋势;盐酸吗啡缓释片和盐酸布桂嗪片的使用量2010年6月26日—2011年6月25日较2009年6月26日—2010年6月25日分别平均增加了6 174和132片，总体趋势呈现增长，盐酸吗啡缓释片增长比例较大，磷酸可待因片DDDs 2009年下半年居第6位，到2010以后升至第4位。由于枸橼酸舒芬太尼注射液的应用，注射用盐酸瑞芬太尼的DDDs由2010年的第5位下降至2011年的第9位;DDDs增长最快的是芬太尼透皮贴剂，2年时间从第10位升至第5位;其他药物都是呈现小幅度波动，变化不大。

表4 我院麻醉药品消耗数量排序前4位科室分布Tab 4 Top 4 departments in our hospital ranked by consumption amount of narcotic drugs

3.2 麻醉药品使用科室分布

注射用盐酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液、芬太尼注射液、盐酸哌替啶注射液的应用主要分布于麻醉科、手术室和外科，常用于全麻诱导、手术或术后的镇痛、镇静等。盐酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸布哇嗪片、磷酸可待因片主要分布于肿瘤内、外科及中医科、血液科等，主要用于中晚期恶性肿瘤患者镇痛;盐酸吗啡注射液除了肿瘤内、外科使用量较大外，麻醉科和分院手术室也常使用;盐酸布桂嗪注射液主要在肿瘤内科、血液科、中医科及其他内科中常用。

3.3 总体应用的合理性

3.3.1 消耗数量的合理性:从DDDs分析可以看出，枸橼酸芬太尼注射液在我院消耗量最大。枸橼酸芬太尼注射液是亲脂性强的阿片类药，主要用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，作用强度为吗啡的75～125倍。与吗啡和哌替啶相比，作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应，呼吸抑制及成瘾性弱于吗啡以及具有“有意识麻醉”特点［5］，其用量(包括注射用盐酸瑞芬太尼、枸橼酸舒芬太尼注射液)远远超出了吗啡和哌替啶注射液。芬太尼注射液消耗量与我院医疗水平的快速发展、手术量增多、镇痛泵的广泛使用相关，用量增长有其合理性。

芬太尼透皮贴剂的生物利用度为92%，可持续72 h恒速释放芬太尼，使用后血药浓度逐渐升高，在12～24 h内达到相对稳定，24～72 h内达峰值。当皮肤温度升至40℃时，血药浓度可提高约1/3。取下透皮贴片后，血药浓度逐渐下降，消除半衰期约17 h。与静注相比，透皮贴剂通过皮肤持续吸收，其血药浓度下降较缓慢［1，5］。2003 年卫生部发出“国药监安［2002］194号”文件《关于芬太尼透皮贴剂增加适应证的通知》，批准芬太尼透皮贴剂增加治疗慢性非癌性疼痛的适应证，芬太尼透皮贴剂高效、安全、无创、使用方便的特点，已为临床医师推荐使用和被患者所接受，临床主要用于中晚期肿瘤患者的持续性疼痛，其DDDs近年快速增长符合WHO提倡的无创给药原则。

盐酸哌替啶注射液是人工合成的阿片类镇痛药，镇痛效果仅为吗啡的1/8～1/10，肌内注射后10 min即出现镇痛作用，持续时间约2～4 h，代谢产物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。通常连续使用不能超过10 d，否则会很快产生耐受或成瘾，慢性重度疼痛的晚期肿瘤患者不宜长期使用本药［2，5］。《处方管理办法》中特别规定哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构使用［4］，故哌替啶注射液只适用于急性疼痛的短期治疗和禁用吗啡的患者。WHO也明确提出哌替啶不适于中重度慢性疼痛的治疗，全球的哌替啶消耗量呈下降趋势［6］，卫生部关于《麻醉药品临床应用指导原则》中亦不提倡肿瘤患者慢性疼痛使用哌替啶，所以在临床上哌替啶用量呈下降趋势是合理的。

“晚期癌症长期使用阿片类镇痛(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量”［1］，临床医生按照《癌症三阶梯止痛治疗原则》为患者开具足量的药物，包括控缓释制剂和控制爆发痛的即释吗啡以及预防或治疗不良反应的药物，在良好控制疼痛的同时，降低药物的不良反应，提高患者的生活质量。癌性疼痛治疗理念的改变和相关法律法规的修改、对治疗性用药限制既严格又人性化的管理措施，是麻醉药品总体使用量增加的重要因素。

3.3.2 剂型选择的合理性:WHO推荐吗啡作为治疗晚期癌性疼痛的首选药，把医疗用吗啡的消耗量作为衡量一个国家癌性疼痛改善的重要指标。发达国家人均消耗吗啡量为22.23 mg，发展中国家人均消耗0.337 mg，中国人均消耗仅0.13 mg，未达到发达国家人均水平［7］。我院肿瘤科是全市的肿瘤治疗中心，针对中重度、持续性癌性疼痛的麻醉药品用量较大，近年来吗啡消耗量与全国增长的趋势一致，特别是口服剂型如吗啡缓释片的DDDs一直保持在前2位。吗啡缓释片的用量快速增加可能与以下几方面有关:(1)口服无创给药，方便患者长期用药，提高了患者的依从性;(2)缓释制剂给药间隔时间长，绝大多数患者给药1次即可达到12 h持续平稳镇痛，很好地改善睡眠;(3)血药浓度峰谷比值低，血药浓度平稳，大大降低不良反应和药物耐受性的发生;(4)镇痛效果好，重度癌性疼痛缓解率达98.6%以上［8］;(5)以缓解疼痛、提高患者生活质量作为治疗目的理念得到医务人员和患者的共识。

盐酸布桂嗪注射液为中等强度的速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，适用于神经(尤其是三叉神经)痛、偏头痛、炎症性疼痛、痛经、关节痛、手术后疼痛、外伤性疼痛、牙痛以及癌性疼痛(属第二阶梯镇痛药)等［3，5，9］。2005 年以前盐酸布桂嗪注射液按一类精神药品管理，其使用量较大，为避免滥用现象，该药调整为麻醉药品管理。从DDDs分析可见，2010年开始盐酸布桂嗪注射液的消耗数量快速下降，由第7位降至第9位，而其片剂的用量增加，说明该药的应用逐渐趋于合理。

芬太尼透皮贴剂及口服剂型如吗啡的缓控释片、盐酸布桂嗪片、磷酸可待因片消耗量呈较大幅度增长，符合WHO和《麻醉药品临床应用指导原则》推荐的三阶梯治疗及首选无创给药途径的原则，可最大限度减少不良反应，降低患者的心理负担，提高患者的依从性和生活质量。

4 加强麻醉药品监管

4.1 组织、制度的完善

麻醉药品的管理一直是我院执行卫生部“医疗质量万里行”检查的重点，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《麻醉药品临床应用指导原则》等文件精神，我院于2007年8月修订并实施了《麻醉药品和精神药品管理实施细则》(以下简称细则)，对组织及制度的建立、职责的确定及麻醉药品处方权的授予、采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用及使用限量、基数管理、账务管理、空安瓿与废贴的回收、报损与销毁、检查与处罚、事故报告等各个环节都作出了详细、具体的规定。加强管理的目的是为了保障合理的医疗用药，既确保患者合理、安全、有序使用，又要防止药品滥用、流失而危害社会。

4.2 定期培训、检查

我院将麻醉药品管理、合理应用作为岗前培训的主要内容之一，执业医师和药师经考核合格后才授予麻醉药品处方权和调配资格。按照《细则》规定，医务科和药剂科定期进行全院的麻醉药品知识培训，每月对药库和药房及每季度对病区的检查、督促，全院麻醉药品的使用和管理逐步规范。在2011年4月全市“抗菌药物联合整治工作”交叉检查中，同时将麻醉药品的管理作为了重点检查内容，我院麻醉药品使用与管理工作得到了检查组的肯定，综合各医院的检查情况，我院还应防范由于工作疏忽而发生记录、签字不全等问题，特别是病区剩余药液销毁处理记录应及时完善，防止麻醉药品的流失。

麻醉药品的管理既要严格遵守相关法律法规，又要使其充分服务于临床。2009年6月26日—2011年6月25日2年间，我院通过加强麻醉药品购入、使用、储存、销毁等环节的监查管理，麻醉药品的应用总体合理，杜绝了滥用或流失的事件发生，也没有因为严格的监管导致患者用药不足。随着病源的增多，各注射剂型没有明显的增长，芬太尼透皮贴剂DDDs增长幅度最大，口服剂型增长以盐酸吗啡缓释片、盐酸布桂嗪片、磷酸可待因片为主。在恶性肿瘤患者的镇痛治疗中，临床医师遵循了WHO倡导的《癌症三阶梯止痛治疗原则》，按照口服给药、按时给药、按阶梯给药和个体化给药的原则，能口服的患者避免注射用药，使我院麻醉性镇痛药的应用趋于安全、有效、经济。我们共同的愿望是努力实现让患者无痛、让恶性肿瘤无痛的理想目标［9］。

［1］ 卫生部.关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知［S］.卫医发［2007］38号.

［2］ 邹 豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用［J］.中国药房，1996，7(5):215.

［3］ 芦宏丽，王治海.2005—2009年某院住院患者麻醉药品使用情况分析［J］.中国药物与临床，2010，10(8):909.

［4］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［5］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆:重庆出版社，2009:1384，1393，1459-1460.

［6］ 李同度.中国癌痛控制战略的实施现状与展望［J］.肿瘤防治杂志，2003，10(1):1.

［7］ 周建强.我市癌痛患者使用吗啡制剂情况分析［J］.医药与保健，2009，17(7):116.

［8］ 刘 萍.我院住院患者麻醉药品使用情况分析［J］.临床合理用药杂志，2010，3(14):9.

［9］ 国家药品监督管理局安全监管司.关于下发《癌症三阶梯止痛指导原则》的通知［S］.药管安［1999］68号.