乳腺癌患者围术期合理应用抗菌药物调查分析

杨 梅(中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021)

抗菌药物的应用为人类对抗疾病带来了极大的益处，然而随着抗菌药物使用的日益广泛，不合理用药现象屡见不鲜，这不仅影响到疾病的治疗效果，而且产生了细菌耐药、感染率提高及医疗费用增加等一系列问题。2004年卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)，各医疗单位也制定了相应的合理用药措施。为了解我院住院患者围术期抗菌药物的使用情况，本文进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，调查2010年11月在我院进行手术的121例乳腺癌患者，汇总患者的一般情况、手术类型、切口愈合、细菌学检查、抗菌药物使用(包括药品种类、用法与用量、疗程、联合用药及药物溶剂)、实验室常规检查等情况进行统计分析。

1.2 方法

手术切口按《临床外科学》分类法分类;切口感染诊断标准按照卫生部医政司制定的诊断标准，凡切口局部红、肿、热、痛、筋膜组织以上有脓性渗出物或拆线后局部有脓液渗出，无论有无细菌学证据，均属切口感染;医院感染诊断按照卫生部医政司医院感染监控协调小组制定的诊断标准;用药评价标准参照《指导原则》。

2 结果

2.1 一般情况

121例乳腺癌患者全部为女性，平均年龄50.2岁(26～83岁)，平均手术时间为 113 min(其中 ＞3 h者 13例，占10.7%;＜2 h者70例，占57.9%)，平均住院时间为9.2 d，抗菌药物预防使用率为100%。

2.2 手术类型和切口愈合情况

单侧乳腺单纯切除术4例，单侧乳腺改良根治术88例，乳腺病损切除术2例，乳腺部分切除术19例，乳腺区段切除术6例，双侧乳腺改良根治术和乳腺导管解剖术各1例。全部为Ⅰ类切口手术，甲级愈合率100%。除9例患者外，其余患者均行术后胸壁引流。

2.3 细菌学检查及药敏试验

未见1例患者进行细菌学检查和药敏试验。

2.4 用药途径

42例患者为静脉给药，79例患者为先静脉给药、后续口服给药。

2.5 预防性应用抗菌药物种类

预防性应用抗菌药物种类见表1。

表1 121例患者预防性应用抗菌药物种类［例(%)］Tab1 Types of antibacterials prophylactically used in 121 cases［cases(%)］

2.6 抗菌药物的用法与用量

121例患者中有48例每日用药次数减少，即延长了给药间隔时间;23例用药剂量增大;老年患者未适当减量。

2.7 预防性应用抗菌药物疗程

预防性应用抗菌药物的疗程见表2。

表2 121例患者预防性应用抗菌药物的疗程［例(%)］Tab 2 Course of treatment with prophylactic antibacterials in 121 cases［cases(%)］

2.8 抗菌药物的联合应用

单一用药117例;二联用药4例:青霉素类+氟喹诺酮类3例，氨曲南+氟喹诺酮类1例。

2.9 抗菌药物使用的溶剂

6例患者使用转化糖作为药物溶剂，28例患者所用溶剂的剂量不正确。

2.10 患者术后指标变化

121例患者中，术后体温正常者54例，体温升高者37例，体温升高同时白细胞计数或中性粒细胞计数升高者23例，仅白细胞计数升高者1例，单纯中性粒细胞计数升高者6例。

3 讨论

3.1 清洁手术预防用药指征

乳腺癌手术属于清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物［1］。但此121例患者均预防性应用了抗菌药物，这不仅增加了患者的医疗费用，而且可能使患者产生药品不良反应、菌株耐药和菌群失调等问题［2］。但《指导原则》中也指出，在高龄或免疫缺陷者等高危人群中可考虑预防用药，而肿瘤患者年龄偏大，免疫功能低下，因此可以考虑预防用药。

3.2 预防用药的选择

预防手术部位感染或全身感染需依据手术野污染或可能污染的细菌种类选择抗菌药物，选择的抗菌药物应为杀菌剂［3］。皮肤软组织感染最常见病原菌为金黄色葡萄球菌，药物选择应以青霉素类和第1、2代头孢菌素为主。但调查结果表明，第3代头孢菌素仍作为预防用药在临床广泛使用，其他未被推荐的抗菌药物亦有应用。预防用药应综合考虑以下因素:手术部位及在该部位常遇到的感染病原菌;抗菌药物的抗菌谱;抗菌药物的不良反应;抗菌药物的药动学和药效学特点［4］。药物选择不当不但无法治疗疾病，还会导致疾病。

3.3 预防感染初次给药时间

根据《指导原则》，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［1］。但在这121例患者中仅有3例是在术前2 h内给药，这说明临床医生对首次用药时间概念不清，未掌握使用抗菌药物的最佳时间，因为过早、过晚使用抗菌药物都无法达到经济、有效预防感染的目的。

3.4 预防用药疗程

《指导原则》规定，如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可［1］。但在121例患者中，手术＞3 h的13例中无1例术中给药，70例手术＜2 h者用药时间均延长，仅有1例术后停药时间＜24 h。延长给药时间不仅无法达到最佳预防效果，而且可能导致不良反应增加［5］、增加患者医疗费用、延长住院日等后果。

3.5 用法与用量

剂量增大，增加患者肝肾功能负担，增加不良反应;还存在减少使用频次、溶剂选择不恰当及剂量不符合要求的现象。正确使用药物是药物发挥作用的基础，预防用药中使用最多的β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，此类药物增大剂量、延长给药间隔不符合其药动学特点，无法发挥最佳疗效。

3.6 联合用药

《指导原则》指出，抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药:原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病;由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，此外必须注意联合用药后药品不良反应将增多。在本研究的4例二联用药，未见到病历中记录有明确的符合上述联合用药的指征。但由于本研究是回顾性研究，无法准确了解患者当时的具体情况。但药师仍应关注临床中无指征用药的情况，促进抗菌药物的合理使用。

3.7 细菌学检查和药敏试验

未见1例患者进行细菌学检查和药敏试验，临床医生根据经验用药，这可能与检查费时和结果欠准确有关，但检查结果可为用药提供参考，使治疗更加有的放矢。

3.8 特殊人群用药

《指导原则》规定，老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾脏排泄的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用［1］。但调查显示，老年(＞75岁)患者使用相同药物时剂量并未减少，而且有1例79岁患者在无明确应用指征的情况下，使用了依替米星，这不仅难以达到预防用药的效果，而且可能导致药源性疾病。

4 干预措施

(1)为进一步深化《指导原则》的贯彻实施，药剂科联合医务处对全院临床医生进行合理使用抗菌药物的培训，并由医务处组织进行闭卷考试，考试成绩纳入科室绩效考核指标，强化医生对《指导原则》的理解和执行;同时医院管理部门加大对抗菌药物应用的监控力度。(2)药师根据抗菌药物使用中存在的问题，参考药品说明书并查看文献，将本院使用的全部抗菌药物的剂量、溶剂、皮试方法、用法与用量和注意事项等归纳总结并下发给临床，及时为临床提供药品信息和细菌监测情况，使医生可以根据实际情况合理选择药物。临床药师要积极参与查房和病例讨论以及患者治疗方案的制定，发现问题及时与临床医生沟通，共同研究解决方案，充分发挥临床药师的作用，共同推进抗菌药物的合理使用［6］。(3)审核医嘱，发现问题及时与医生沟通。每月随机抽取各科室门诊处方和住院病历进行调查分析，监测抗菌药物的使用情况并将存在的问题上报医院，医院将问题反馈给各临床科室并责令其改进。

《指导原则》已经颁布了7年，期间做了进一步的更新，我院也根据实际情况，制定了本院药品的分级情况和管理制度，以促进抗菌药物更加规范、合理地使用。通过本研究表明，在我院的抗菌药物使用中，还存在一些不合理之处，但通过药师积极有效的工作，可使抗菌药物的使用更加规范。抗菌药物并不是万能的，预防手术感染的最佳方法应是加强无菌操作。药师应积极协助临床，加强沟通交流，对临床用药进行有效干预，使抗菌药物地使用更加安全、经济、有效。

［1］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 史占军，张哑莉，景宗森，等.规划化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(1):57.

［3］ 中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［4］ 黎沾良.合理使用抗生素预防手术部位感染［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，10(1):14.

［5］ 肖秀红，徐凤琴，陈丽蓉，等.外科围术期抗菌药物应用的调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(3):320.

［6］ 王 辉.144例阑尾炎手术患者围术期抗菌药物应用分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7(3):152.