640层螺旋CT诊断局灶性肺炎的价值

宋 谦 关建中 陈 燚

局灶性肺炎是一种良性病变，在临床上与周围型肺癌常常难以鉴别，本病的治疗取决于病变的定性诊断，有些病例由于不能确诊而进行了不必要的手术切除。先进的640层CT具有更快的时间分辨率及更高的空间分辨率，而且具有强大的后处理功能，在孤立性肺结节的诊断中起着重要作用，本文拟探讨其在局灶性肺炎诊断中的作用。

1 材料与方法

28例局灶性肺炎均经病理组织学证实。其中男性24例，女性4例；年龄23～72岁，平均年龄为52岁。所有患者胸片均疑为肺癌。患者的主要症状有胸痛(14/28)，咳嗽、咳痰(10/28)，无明显胸部症状5例。28例患者中7例有肺炎病史并经抗生素治疗。组织学诊断通过穿刺活检(20/28)，支气管镜活检(8/28)获得。

局灶性肺炎的组织学诊断依据为肺泡内渗出，炎症细胞浸润，肺泡隔及支气管血管周围纤维结缔组织增生。所有病例均经正规抗炎治疗并随访，随访时间3周至1年，所有病变均完全吸收或仅残存少许纤维索条影。

采用Toshiba Aquilion one(320排640层螺旋)CT扫描仪。对整个胸部进行常规扫描，扫描范围由胸廓入口至肾上腺水平。常规扫描参数:100×0.5 mm/7.0 mm/1.03/7.0 mm(探测器×准值器宽度/层厚/螺距/重建间隔)120 kV,115 mAs, Fov 250～350 mm,标准算法。高分辨薄层重建: 在常规扫描基础上, 于结节处采用小视野靶重建, Fov 140～200 mm(包括一侧纵隔)，1.0 mm层厚，重叠30%重建，标准算法。肺窗窗位-700 HU，窗宽1500 HU；纵隔窗窗位40 HU，窗宽400 HU；矩阵512×512。获得图像数据传入Vitrea工作站行MPR、最小强度投影(minimum intensity projection，minIP)及VR处理。所有图像后处理操作和分析由2位有经验医师分别进行，存在分歧时重复操作并且协商判定。

2 结果

患者中病灶直径＜2 cm的病变5例，直径为2～3 cm的病变16例，直径＞3 cm的病变7例；病变位于右肺18例，左肺10例；病变位于肺野后部12例，前部8例，外侧8例；病变位于下肺12例，上肺8例，右中叶4例，左舌叶4例。于横断面图像上28例病变均位于肺野的周边部，其中22例病变位于肺野的外1/3，6例病变位于肺野的中外1/3。

病变呈类圆形8例，呈卵圆形、楔形及梭形等16例，呈方形并与胸壁垂直的刀切样边缘4例。病变以宽基底与胸膜相连18例(如图1、图2所示)，胸膜尾征8例，与胸膜无明显关系2例。病变边缘呈锯齿状或具有粗长毛刺22例，肺门侧血管增粗聚拢18例(如图2所示)，病变沿支气管血管束分布10例，周围卫星病灶10例，空气支气管征6例。16例病变边界模糊，14例密度不均匀，所有病变均未见脂肪及钙化影。

4例抗炎治疗2周病灶吸收；18例抗炎2周病灶缩小，4～6周病灶完全吸收；6例抗炎1月病灶无明显变化，其中4例病灶于4月余吸收，2例6月有所缩小、1例复查仅残留纤维索条影。

3 讨论

局灶性肺炎是由细菌或病毒引起的局部肺组织的炎性病变，既可以是肺部的急性炎症，也可以是大叶或节段性肺炎吸收过程中的一种表现，其病理表现为肺泡腔内炎性渗出，肺泡隔增厚，炎性细胞浸润，肺泡隔及支气管血管周围纤维结缔组织增生[1-3]。

局灶性肺炎一般具有肺炎的病史，但临床症状并不典型，患者一般无发热，仅具有轻微的咳嗽、胸痛，有的病例无明显呼吸系统症状，病变是在体检中发现。本组病例中仅7例具有肺炎的病史并经抗生素治疗。传统X射线是发现局灶性肺炎的主要检查手段，影像主要表现为孤立性肺结节，但很难将其与周围型肺癌鉴别，误诊率较高，本组病例传统X射线均拟诊为肺癌。

图1 右肺上叶前段病变

图2 左肺下叶背段病变

局灶性肺炎影像主要表现为肺内孤立的肿块影，病变形状不一，可为类圆形、楔形、梭形、方形等等。如何敏感准确地反映病灶的形态学改变一直是影像学中的难点，以往的影像研究都是建立在横断扫描基础上[4-5]。单纯依据横断扫描图像来判定肺内病灶形态有其局限性，因为肺内病灶的形态学改变是三维方向的，孤立性肺结节的许多形态特征会因为扫描角度不同而在横断扫描中产生不同的影像表现。先进的640层CT具有更快的时间分辨率及更高的空间分辨率，不但在很短的时间内(3～5 s)完成整个胸部的扫描，避免了由于患者呼吸运动所致的图像伪影，而且不需要额外的薄层扫描就可以通过薄层重建得到亚毫米(0.5 mm)的高分辨图像，达到实际意义的各向同性成像，通过完善的后处理技术得到高质量的MPR、MIP、minIP及VR图像，使得观察孤立性肺结节的细微形态学改变成为可能。

本组病例有18例病灶局部胸膜明显肥厚粘连(64.3%)，据报道39%～95.5%的局灶性肺炎有此征象，其病理为炎症刺激胸膜引起的胸膜反应，可伴随胸膜凹陷[1-3]。本组病例有8例出现胸膜凹陷征(28.6%)，Kohno报道局灶性肺炎的胸膜凹陷征可达50%。而胸膜凹陷征为诊断周围型肺癌的重要征象之一，此征象在肺癌的发生率可达70%，其病理基础为瘤内瘢痕牵引脏层胸膜形成，二者的病理基础不同[6]。局灶性肺炎的边缘不规则，无明显分叶，本组病例有22例边缘呈锯齿状或具有粗长毛刺(78.6%)，文献报道此征象在局灶性肺炎的出现率为40.9%～94.0%，病理病灶内或周围纤维组织增生、瘢痕收缩所致。周围型肺癌因肿块生长速度不均等，瘤内瘢痕影响以及肿瘤浸润性生长和瘤周间质反应使边缘呈分叶状和细短毛刺[1-3]。

文献报道35.7%～78.0%的局灶性肺炎支气管血管聚拢现象，本组有18例(占64.3%)病灶肺门侧可见迂曲增粗的血管影，表现为血管纹理增粗、扭曲、紊乱，边缘模糊，收缩聚拢，并可进入病灶内，但无僵直和受牵拉改变，主要为肺门侧血管炎性充血所致及病灶内及其周围纤维增生引起[1-3]。最近研究发现肺癌的血管集中征可高达67%，主要表现为血管纹理呈串珠样增粗，血管受牵拉移位或至病边缘出现截断现象[7]。

空气支气管征在肺癌的出现率高达65%，而在肺良性结节的出现率仅为5%，此征象常常提示恶性[8-9]。本组病例中有6例局灶性肺炎可见到此征象(21.4%)，有的作者报道局灶性肺炎出现此征象的概率可高达50%[1]，高分辨率CT显示为病灶内管状低密度影或连续几个层面出现的小点状低密度影，其病理基础为病灶内纤维组织增生收缩引起的支气管扩张。周围型肺癌内的空气支气管征的病理基础为未被肿瘤侵犯的小支气管、细支气管的断面。

研究结果表明，尽管局灶性肺炎的影像表现不典型，但我们亦发现了一些有助于与肺癌鉴别的特征性CT表现：病变分布于肺野周边并以宽基底与胸膜相连或沿支气管血管束分布，病变边缘呈锯齿状或有粗长毛刺，病变肺门侧血管充血增粗，周围存在卫星病灶，常提示本病。640层CT在常规扫描的基础上进行薄层、MPR、MinIP及VR重建是观察局灶性肺炎基本征象的极有价值的手段，有利于提高基本征象的检出和判别，为局灶性肺炎的诊断提供更多信息，有利于病灶形态的观察。对于具有胸膜凹陷、空气支气管征的不典型病例，CT诊断也较困难，短期CT随访对本病的诊断有一定价值，本病的确诊仍需依赖病理诊断。

[1]Kohno N, Ikezoe J, Johkoh T. Focal organizing pneumonia:CT appearance[J]. Radiology,1993,189(1):119-123.

[2]蔡祖龙,郝敬明,郭天舜,等.球形肺炎的CT诊断[J].中华放射学杂志,1996,30(8):528-531.

[3]宋伟,严洪珍,杨永兴.局灶性机化性肺炎的影像表现[J].中华放射学杂志,2000,34(1):49-51.

[4]李惠民,肖湘生,刘士远,等.螺旋CT靶扫描对肺部小结节的诊断价值[J].临床放射学杂志,2001,20(6):424-427.

[5]Zwirewich CV，Vedal S，Miller RR，et a1. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiology-pathologic correlation[J]. Radiology,1991,179(2):469-476.

[6]陈广,马大庆,李铁一.多层螺旋CT多平面重建对小肺癌的基本征象检出[J].临床放射学杂志, 2004,23(2):109-112.

[7]黄佐良,何望春,周继华,等.血管集中征对周围型肺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志,1999,33(1):48-50.

[8]Kuriyama K, Tateisha R, Doi O, et al. Prevalence of air bronchograms in small peripheral carcinoma of the lung on thinsection CT:comparison with benign tumors[J]. AJR Am J Roentgenol,1991,156(5):921-924.

[9]Mirtcheva RM，Vazquez M，Yankelevitz DF，et al. Bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma with bronchioloalveolar features presenting as ground-glass opacities on CT[J]. Clin Imaging,2002,26(2):95-100.