ICU机械通气患者实施护理程序化管理的效果观察

曾莉岑琼胡波

程序化管理是指对拟完成的工作进行详密安排，制定科学的工作程序，并按照程序进行操作的一种管理模式，以保证每个环节的工作质量，提高工作效率［1］。机械通气作为一种人工替代或辅助呼吸的有效手段，是抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的治疗手段［2］。机械通气中采用的呼吸机是所有治疗性设备中风险最高的［3］，护理质量的好坏直接影响着机械通气的疗效及并发症的发生，所以实施机械通气的患者多安置于重症监护病房(ICU)。为进一步提高护理工作效率，规范机械通气护理操作流程，减少患者相关不良反应的发生，我科于2010年6月对ICU机械通气患者实施护理程序化管理，采用循证医学模式对机械通气相关设备及物品、专科护理人员综合素质及插管后风险因素防范及处理等进行有计划性、循序渐进的程序化流程管理，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月～2011年7月我院综合ICU收治的103例实施机械通气的患者设为观察组，男57例，女46例。年龄18～79岁，平均(49.94±7.23)岁。经鼻或口气管插管71例，气管切开32例。2009年6月～2010年6月综合ICU收治的83例行机械通气患者设为对照组，男47例，女36例。年龄20～80岁，平均(51.04±7.07)岁。经鼻或口气管插管59例，气管切开24例。所有患者根据不同病情采用辅助－控制通气、同步间歇指令通气、压力支持通气、持续气道正压/呼气末正压等机械通气模式。原发病种类包括脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病、多器官衰竭综合征、外科多发伤或重度胸部外伤、有机磷中毒、急性心肌梗死、重症肌无力、严重心律失常、心肺复苏后、心力衰竭等内外科疾病。对象纳入标准:内外科疾病所致的呼吸衰竭;机械通气时间≥72 h;入院24 h内急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)为17～25分。排除标准:年龄＞80岁，无创性机械通气，中枢性呼吸衰竭致无法撤机或放弃机械通气治疗，癌症晚期或接受免疫抑制剂治疗，HIV感染;粒细胞严重减少(＜1000/mm3)。两组患者性别与年龄比例、人工气道方式、机械通气模式、原发病种类、APACHEⅡ评分、营养状况、上呼吸机前基本生命体征和外周血粒细胞计数、机械通气总时间等方面比较无统计学意义(P＞0.05)，两组资料具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 处理措施 在相同治疗模式下，主管医师及ICU专科护士随机分配，给予对照组患者机械通气相关常规护理，观察组在常规护理的基础上，结合我院综合ICU实际情况，采用循证医学模式对机械通气相关设备及物品、专科护理人员综合素质及插管后风险因素防范及处理等进行有计划性、循序渐进的护理程序化管理。

1.2.2 程序化管理实施方案

1.2.2.1 相关设备及物品程序化管理 成立2～3人管理责任小组，每组每天轮替对ICU中相关仪器设备、抢救药物等进行核对清理。(1)病区管理。限制探视时间和人数，加强室内相关人员无菌观念。室内定时通风、消毒，保持室内温度20～22℃，湿度50%～60%，空气中菌落数 ＜200 cfu/m3。合理配置应急设备，如配置人工气囊、照明设备等以备突发停电使用。(2)呼吸机管理。设置呼吸机使用、消毒、检修记录本，记录患者上机时间，呼吸机整体、管道、过滤器等消毒或更换时间，冷凝水倾倒及集水杯蓄水等时间，每项记录填写者签名，由每日管理责任小组核查汇总并签名。(3)用物管理。实行一患者一用物一次使用，根据患者情况配置个人固定治疗包。(4)急救物品管理。除颤器、临时起搏器、急救药物等设立专柜定点放置，使各仪器处于应急状态(如除颤器周围配备纱布垫和导电糊、盐水，保证充电状态，临时起搏器调好参数备用等)并列入交班内容。急救药品专柜由当日管理责任小组管理分配。(5)监测记录表及交接登记表管理。保证一床一专管护士，详细记录患者入科、转科或出院情况及每日监测情况;高年资护士不定时查房，审查记录资料并提出相关意见、建议并签名;严格交接班制度，对患者病情如严重、新发生、待处理、已处理情况用不同颜色的笔标记。

1.2.2.2 护理人员程序化管理 (1)成立机械通气护理指导小组。由护理部主任及心胸外科、神经外科、呼吸内科、ICU护士长组成5人机械通气护理指导小组，所有成员熟悉机械通气护理及管理方法，具备良好的培训与护理质量考核能力，定期对护士进行相关知识培训和考核，对难点部分经与参加培训的护士互相讨论之后，培训老师再次重点讲解与演练，再进行考试。(2)加强护理质量监督。每周2次护理质量考评，每次由机械通气护理指导小组2名成员完成，指出潜在风险及改正措施，于下次考评时重点考核;每季度将考核情况在全院护士长会上进行分析点评，总结经验。(3)强化上岗培训。进行岗前基础及专科知识学习与操作、设备器材使用、应急状况处理等专项培训，模拟考核合格后由高年资护士言传身教，放手不放眼。(4)明确分工。实行新老搭配，工作按床分配，各司其责，又相互配合。

1.2.2.3 患者程序化管理 (1)全程动态监控。自制不同患者侧重监控表，整理24 h动态监测资料，以点描述监测指标值，连点成线绘制成图，以便直观判断病情发展或变化趋势。(2)加强基础护理。严格无菌操作，注重体位(取头高脚略高位)及营养支持(以高营养易消化流质为主，浓度、温度、输入速度适宜，少食多餐)的影响，保证水、电解质、酸碱及蛋白质平衡，预防口咽、人工气道感染和压疮发生，保持人工气道湿润。(3)制定规范化操作流程。在循证护理理念指导下，以医院感染控制标准为基础，通过文献查阅最新护理进展，结合我科实际，制定基础护理操作规范、人工气道湿化规范、吸痰操作及用具使用规范、口腔护理规范、环境消毒规范、呼吸机保养清洗消毒规范(包括管道)等。(4)开展疑难护理问题研讨会。对机械通气护理中存在的重点、难点问题，先由机械通气指导小组人员进行护理会诊，制定护理计划，给予方法指导和帮助，对患者实施针对性护理。对本院不能解决的护理疑难问题通过网络或直接请专家到院会诊。

1.3 观察指标 观察两组患者机械通气时间及ICU监护时间;记录两组患者院内感染、呼吸机相关肺炎(VAP)及死亡率;自制患者满意度调查表，包括服务态度、基础护理、操作技能、健康教育、心理应激5方面因子，综合评价设非常满意、满意、一般和不满意4个等级，调查表于患者转科或出院时发放，并当场收回。院内感染参照《医院感染诊断标准》，VAP参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》［4］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用两独立样本的秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间及ICU监护时间比较(表1)

表1 两组患者机械通气时间及ICU监护时间比较(d，±s)

表1 两组患者机械通气时间及ICU监护时间比较(d，±s)

组别 例数 械通气时间 ICU监护时间103 5.54 ±1.31 6.07 ±1.82 83 9.76 ±3.04 11.73 ±3.73 24.19 41.67＜0.05 ＜0.05观察组对照组t值P 值

2.2 两组患者院内感染、VAP及死亡率比较(表2)

表2 两组患者院内感染、VAP及死亡率比较 例(%)

2.3 两组患者对护理服务满意度比较(表3)

表3 两组患者对护理服务满意度比较 例(%)

3 讨论

机械通气作为ICU常用的治疗方式，是评价ICU护理质量的重要参照因子。ICU应重视环境标准、设备器械、消耗用物及病情记录资料等管理，为护理操作正常实施铺垫基础。加强护士理论及技能培训，使其熟悉机械通气的原理和使用规范，落实护理技能考核，确保规范流程正确实施，可减少并发症，提高疗效，缩短机械通气时间和患者住院天数［5］。

本观察结果显示，对ICU患者实施护理程序化管理，不仅缩短了患者机械通气的时间，患者院内感染、VAP及死亡发生率降低。注重对患者心理－社会因素干预，提高患者的舒适度及对护理服务的满意度，促进了医疗护理正向发展，与董津平等［6］报道相似。

总之，护理程序化管理通过检测绘图直观判断患者病情变化，从加强基础护理规范化、制度化，到注重病区环境及医疗设备等管理，再到强化护理人员自身素质，并重点防范口咽、人工气道、呼吸机管道等易感因素，扭转了传统护理被动服务的局面，使临床护理更具有针对性和目的性。护理程序化管理应用于机械通气患者不仅有效减轻了患者的痛苦，提高了护理人员的综合能力，还促进了医疗护理模式的发展，值得临床推广应用。

［1］卢亚军，谢爱秀，彭翠柏.不同吸痰方式对呼吸机相关肺炎控制的效果比较［J］.护士进修杂志，2007，22(16):1518－1519.

［2］周 健，王红粉，陈建芬.机械通气护理中存在的问题分析及对策［J］.中国临床护理，2011，3(2):258－259.

［3］周 健，谈敏娟，陈建芬，等.护理部系统干预对机械通气病人护理质量的影响［J］.护理研究，2008，22(11):2839－2841.

［4］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中国结核和呼吸杂志，2006，29(10):651.

［5］赵长海，孙师元.机械通气对急诊严重颅脑创伤患者颅内压的影响［J］.中国厂矿医学，2008，21:201－202.

［6］董津平，蔡宝英，张建敏，等.程序化管理在机械通气患者护理效果中的观察［J］.护士进修杂志，2010，25(9):838－839.