39例严重肝外伤的手术分析

牙韩年

广西壮族自治区凤山县人民医院普外科，广西凤山 547600

39例严重肝外伤的手术分析

牙韩年

广西壮族自治区凤山县人民医院普外科，广西凤山 547600

目的探讨严重肝外伤的手术方法和治疗经验。 方法 回顾性分析39例严重肝外伤患者的临床资料，均行手术治疗：单纯缝合修补4例，带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合17例，不规则性肝切除术9例，单纯纱布填塞 3例，肝动脉结扎3例，门静脉修补1例，下腔静脉及肝静脉修补2例。 结果 39例患者中治愈34例，死亡5例。术后并发症11例。 结论 手术是严重肝外伤的根本治疗措施，合理选择手术方式，完善围术期综合治疗是提高抢救成功率的关键。

严重肝外伤；手术；诊断；分析

严重肝外伤病情危重，出血凶猛，常合并失血性休克和胆汁性腹膜炎。若诊治不及时将导致严重并发症或死亡，死亡率可高达50%[1]。本院2005年2月～2010年8月收治严重肝外伤患者39例，均行手术治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例中，男 27例，女 12例，年龄 10～64岁，平均38.6岁。损伤原因：开放性损伤7例，其中锐器伤5例，火器伤2例；闭合性损伤32例，其中车祸伤19例，坠落伤8例，钝器伤3例，挤压伤2例。合并伤：颅脑外伤3例，肋骨骨折6例（伴血气胸4例），胃肠破裂4例，脾破裂3例，膈肌损伤2例，腹膜后血肿2例，肾脏损伤1例，四肢骨折4例，脊柱骨折1例，下腔静脉以及肝静脉损伤2例。损伤分级：按1994年美国创伤外科协会（AAST）判定的分级标准[2]，Ⅲ级以上即为严重肝损伤。本组Ⅲ级27例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例。

1.2 临床表现

本组入院时除1例昏迷者无主诉外，其余均诉不同程度的腹痛，查体除2例腹部体征不典型外，其余均有腹膜刺激征。就诊时距受伤时间1～8h。24例入院时已进入休克状态。腹腔穿刺除2例体位不配合无法穿刺外，其余均穿刺抽出不凝血。36例行腹部B超或CT检查均提示腹腔积液和肝脏完整性破坏。

1.3 手术方法

39例均行手术治疗：单纯缝合修补4例，带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合17例，不规则性肝切除术9例，单纯纱布填塞3例，肝动脉结扎3例，门静脉修补1例，下腔静脉及肝静脉修补2例。

2 结果

本组39例患者中，34例痊愈；死亡5例，其中肝损伤Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。3例在术中死于难以纠正的失血性休克，1例死于多器官功能障碍综合征（MODS），1例死于脑疝。出现并发症11例，其中再出血2例，均再次手术止血，腹腔感染3例，胆漏2例，肝脓肿1例，应激性溃疡1例，多器官功能衰竭2例。

3 讨论

3.1 诊断问题

严重肝外伤早期诊断才能及时抢救患者的生命。诊断仍以腹部症状及体征为主，辅助检查是明确诊断的必备手段。诊断性腹穿和B超检查对诊断帮助较大，且简单、易行、准确率高，应作为首选。腹部CT对判断肝损伤的程度及选择治疗方法具有重要指导意义。但对危重患者不要强调上述检查，有时仅靠腹部体征和腹穿即需作出紧急剖腹的判断，否则会延误治疗。

3.2 治疗问题

3.2.1 术前准备 应在较短时间内做好急诊术前准备，严重肝外伤出血凶猛，就诊时多合并严重创伤失血性休克。因此及早、快速、足量液体或输血扩容防治休克是术前急救的关键。如术前能够纠正休克，手术相对比较安全，但切忌为了纠正休克或追求术前诊断进行过多辅助检查而耽误治疗。

3.2.2 手术方式 严重肝外伤一经确诊，应尽早手术。尤其是病情特别严重者，应争分夺秒，剖腹探查。本组1例肝穿透伤并门静脉裂伤，伴面部、背部等多处刀刺伤，入院时即送入手术室，约10min心跳、呼吸停止，紧急开腹控制出血而获得成功。手术原则是彻底清创，严格止血，防止胆漏，充分引流[3]。笔者体会：（1）彻底清创肝脏裂口的血块、粉碎或失活组织、异物等，将创面的血管或胆管断端仔细结扎，以免发生胆漏或再出血。（2）缝合修补法：本法适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐的病例。如缝合前将大网膜、明胶海绵填入裂口，可提高止血效果并加强缝合的牢固性。本组中应用21例均为Ⅲ级肝损伤，效果满意。1例出现胆漏，11d后再次剖腹切开胆总管置T管引流，2个月后胆漏愈合。（3）肝叶/段切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂、实质断离及毁损严重时。不规则肝叶切除能够最大限度保护未受损的肝组织。死亡率比规则性肝切除明显降低，是治疗严重肝外伤的有效手段[4]。本组9例行不规则肝叶切除，除1例因其他原因死亡外均痊愈。如果伤及肝内较大胆管或作了肝组织大块切除者，加行胆总管引流，可减少胆瘘或再出血的机会。本组3例肝叶切除+胆总管T管引流，术后无并发症发生。（4）肝动脉结扎术：适于深在而复杂的肝裂伤经缝合创面血管仍不能控制出血时。本组行肝动脉结扎3例。术后胆漏1例，经保守治疗痊愈。肝功能异常2例，经积极保肝治疗好转。（5）纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意且无条件进行较大手术的患者。是目前公认为严重肝破裂处理的一项救命措施[5]。本组应用3例，其中2例达到止血目的。（7）累及肝静脉或肝后下腔静脉的处理非常棘手，死亡率高[6]。本组2例均因出血凶猛，血源不足，最终修补未能成功。手术应根据肝损伤情况选择不同的术式，力求简单、有效。探查要仔细和全面，以免遗漏合并伤。术毕常规在膈下、肝周及盆腔放置有效引流，对术后观察及控制腹腔内感染有重要的作用。

3.2.3 合并伤和术后并发症的处理 合并伤应根据伤情的轻重缓急，优先处理颅脑外伤、胸外伤等危及生命的损伤。本组2例合并颅脑损伤者，同时进行手术均抢救成功。加强术后观察，有效抗感染及支持治疗，保护重要器官功能，保持引流通畅，积极防治腹腔感染、出血、胆漏、MODS等并发症，亦是提高治愈率的关键。

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：954-955.

[2]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2002：502-503.

[3]丁胜义，杨广顺.27例严重肝外伤治疗体会[J].肝胆外科杂志，2010，18（1）：37-39.

[4]杨永清，徐峰，黄晓敏.不规则性肝切除对严重肝外伤的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2010，18（5）：353-355.

[5]周学鲁.填塞法在严重肝外伤中的应用（附13例报告）[J].广西医学，2004，26（8）：1108-1109.

[6] 林忠生.闭合性肝外伤诊治现状[J].广西医学，2009，31（12）：1859-1861.

R657.3

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1674-4721（2012）06（c）-0171-02

2012-03-28 本文编辑：郭静娟）