髌骨环治疗髌骨骨折疗效分析

邵明 凌坤 贾德卫 余利民 贾涛 席天平

髌骨是伸膝装置的重要组成部分，有增强股四头肌力，维护膝关节的稳定性和保护股骨髁部的作用[1]。笔者于2009年8月-2011年3月对35例髌骨骨折患者采用钛合金髌骨环内固定新方法进行治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 术前均行膝关节正侧位片或MRI检查，诊断明确，无合并神经及韧带损伤。本组35例患者，男25例，女10例；年龄56～24岁。受伤原因：摔伤29例，交通事故伤6例。骨折按AO分型，患者入院后伤肢石膏托外固定，同时进行各项常规检查，消除伤肢水肿、控制并发症，使患者能够耐受手术。术前0.5 h预防性使用抗生素。

1.2 治疗方法 持续硬膜外麻醉下体位，采用仰卧位，使用止血带。皮肤切口，膝关节前侧中央纵行切口入路长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，向两侧翻开皮瓣，充分显露髌骨各骨折块，清除关节腔内、骨折块周围的血凝块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝15°位下，将髌骨骨折复位，用点状复位钳夹持固定，手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内触摸髌骨关节面平整后，将髌骨环置于髌骨表面，通过定位孔内插入2枚定位钢针固定。然后于不同方向沿髌骨环上下方对应孔插入2枚固定钩，钩尖端需刺入髌腱膜及髌韧带，直接钩住髌骨上下缘，确认置钩牢固后，用髌骨环内固定钩加压器持住上下钩进行向心性加压，再用内固定钩分叉钳将钩的环内部分分开固定牢固。按此方法置入和安装其他固定钩，置钩的数量和孔位可根据术中情况具体选择，一般需6～8枚内固定钩。当内固定钩均被置入安装完毕后，再一次分别将髌骨环内固定钩向心性加压，使整个骨折的髌骨被环抱固定。逐层缝合关闭切口。术后第2天开始行床上功能锻炼，术后4周左右根据骨折愈合情况进行部分负重下地行走。

1.3 膝关节功能评定 按陆裕朴等膝关节功能评定法评定：(1)优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；(2)良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差；(3)可：有时疼痛，有肌肉萎缩，屈伸受限，但大于90°平地行走，无跛行，上下楼及下蹲不便。

2 结果

优34例，良1例，患者没有膝关节疼痛，无肌肉萎缩，无屈伸受限，无跛行，上下楼及下蹲不便。本组优良率100%。骨折全部愈合，术后髌骨关节面恢复良好，无骨折断端错位、内固定物切出、松动、脱落。

3 讨论

3.1 髌骨环固定的优点 髌骨环固定髌骨骨折的设计原理是在髌骨前部通过髌骨拉钩向髌骨中心加压，由于肌肉拉力和髌骨抵抗产生平衡加压。在应用张力带固定时克氏针易产生针尾触痛甚至感染。钢丝固定时易出现钢丝松动或断裂，发生骨折移位；另外钢丝可影响组织血运。髌骨爪对不规则的髌骨粉碎性骨折病例有固定不确实之嫌。髌骨环能够切实地固定髌骨，同时环及钩与软组织的接触面光滑，摩擦小，避免了克氏针针尾触痛感染；环与髌骨固定为一体，没有相对运动，这样就避免了运动中金属因疲劳而断裂，同时避免了钢丝对中间组织血运的阻断。

3.2 髌骨环在髌骨粉碎性骨折和老年性髌骨骨折治疗中的优点 髌骨是人体最大的籽骨，其与周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中非常重要的结构，对股骨髁还有非常重要的保护功能。若髌骨粉碎性骨折被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，股四头肌需要比正常多30%的肌力方能完成伸膝动作，在多数患者，尤其老年人，不能承受这种力，所以髌骨切除术是髌骨破坏严重不宜保留时的无奈之举。由于髌骨骨折属于关节内骨折，要求达到解剖复位，以免后期发生创伤性关节炎。因此对于有移位的髌骨骨折，均需行切开复位内固定，恢复髌骨的完整性。由于老年人骨质疏松，老年人髌骨骨折多为粉碎性骨折，老年患者因多合并有不同程度的心、肺疾患，故部分观点认为粉碎性髌骨骨折易采取保守治疗，我们认为随着现代医学水平的逐步提高，对老年患者克服手术并发症、提高耐受手术能力方面给予了有力支持。手术治疗具有膝关节功能恢复好，卧床时间短，并发症减少等优点。髌骨关节面无骨膜附着，当髌骨前面骨膜有损伤时，因骨折端前面承载应力较大，极易造成骨折分离移位，所以在骨折治疗时不但要考虑各骨折块的对位加压固定而恢复髌骨的解剖结构，而且要考虑到张力侧的抗张强度，否则早期功能锻炼易造成骨折块前面分离，骨折的愈合及膝关节的功能康复就会受影响[2]。因此，髌骨骨折的治疗要求应是解剖复位，恢复髌骨关节面平整，防止创伤性关节炎发生；同时又需牢靠固定，加强髌骨前侧的抗张强度，防止术后骨折块移位。传统的固定方法如张力带固定，常导致关节面不平整，或不能形成骨折愈合有效的应压力，同时产生的扭矩力，可发生错格移位。尤其对于老年粉碎性骨折患者，且下极粉碎性骨折者更易发生。记忆合金髌骨爪对髌骨能维持髌骨复位，又能在较坚强的内固定下允许早期功能锻炼，但对于粉碎较重的髌骨骨折，其5个功能爪往往不能满足牢固固定的要求。镍钛聚髌器往往不能满足固定的要求。应用克氏针钢丝张力带固定，由于克氏针尖针尾触痛不适，又需二次手术取出，这对于老年患者来说，又是一个不小的创伤。髌骨环内固定治疗髌骨骨折能做到坚强的固定，并且可放弃以往的术后石膏外固定，可以早期进行关节的被动和主动锻炼，对膝关节功能的恢复有着很大的帮助。所以髌骨环在髌骨粉碎性骨折和老年性髌骨骨折治疗中的优点；(1)手术并发症减少，创伤性关节炎的发生率较传统治疗方法少[3]；(2)术中任意选择2个放射状固定孔的固定钩对称加压、也可单钩加压，均向中心加压，使骨折块向中心靠拢，达到有效的复位和加压固定作用；(3)具有优良的生物相容性，可长期留置于体内；对于老年患者来说，完全可以不行取出手术，既避免了二次手术之苦，又节约了总体费用。

综上所述，髌骨骨折切开复位髌骨环内固定具有创伤小、设计合理、内固定可靠。患者术后膝关节可以早期下地负重功能锻炼，预防膝关节术后僵硬、强直。髌骨环系统在治疗髌骨骨折，尤其是髌骨粉碎性骨折方面是一种新型的、理想的新方法。尤其是在基层医院应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折，在保留髌骨中起了一定作用，有效的减少了关节僵硬及创伤性关节炎的发生，具有操作简单、无较大手术并发症、膝关节功能恢复良好的优点。

[1]朱通伯，戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民出版社，1999:343.

[2]刘晓龙，张景林.髌骨环内固定治疗髌骨骨折21例观察[J].山东医药，2008，48(6):92-93.

[3]沈峰，林国叶，黄玉栋.应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(8):642.