持续动脉压力波形监测在PCI术中预防再灌注心律失常的护理

屈海宏 钟雪莲 徐双荣

①河北省唐山市人民医院肿瘤医院 河北 唐山 063000

早期及时的诊断和治疗急性心肌梗死，对于降低其高死亡率，改善患者日常生活和工作质量，具有重要意义。作为急性心肌梗死患者的首选治疗方法，急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）是一种重建冠状动脉再灌注十分有效的治疗方法[1]。但在PCI实施过程中相关并发症的发生，是困扰心内科临床医生一个比较棘手的问题。连续监测患者在PCI术中动脉压力波形的变化，对于保证患者心、脑、肾等重要器官的血液灌注有着重要的临床意义，是手术成功的重要关键因素。2010年2月-2012年2月笔者对急性心肌梗死患者行急诊PCI术中进行持续冠状动脉内压力监测及护理干预，预见性地给予相应的护理配合，显著降低了心肌缺血再灌注性心律失常等并发症发生，提高了急诊PCI术的成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月-2012年2月笔者收治80例急性心肌梗死并行急诊PCI术的患者。其中男57例，女23例；年龄28～72岁，平均48.3岁。心肌梗死类型：前壁性梗死31例，前间壁梗死7例，正后壁或下壁性梗死42例。合并严重心律失常者7例，其中室性心动过速者4例，室颤者3例；缓慢性心律失常者6例，表现为窦性心动过缓，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2 监测方法 将动脉鞘管置入股动脉或者桡动脉，将压力延长管连接于压力传感器及动脉压力波形监护系统，压力传感器与多功能心电监护仪相连接，零点校正后，血压相关的波形、收缩压、舒张压以及动脉血压平均值等数值即刻显现在监护屏幕上，从而监测并记录动脉血压波形的变化。每相隔2～4 min分别记录1次血压值、血氧饱和度值、心率和心律的情况。注意分辨异常动脉血压波形，正常动脉血压波形为正弦波，波形平滑而匀称，其中波形升支提示心室内的血液快速射入主动脉，波形的顶峰为收缩压，正常值为90～140 mm Hg；波形降支提示主动脉内的血液经全身大动脉流向血管外周，当主动脉压力高于心室内压力时，大动脉的弹性回缩与主动脉瓣同时关闭而形成重搏波，随后，大动脉内压力持续下降至最低点，此时的动脉压力值为舒张压，正常值为60～90 mm Hg。

2 结果

80例患者中62例动脉压力波动在正常范围内波动，占77.5%；30例患者出现心肌下后壁梗死，其中19例患者在血管内血液再灌注时出现不同程度血压下降，10例患者同时发生严重窦性心动过缓或交界性早搏，需立即采用临时起搏器保护，起搏频率维持在65～75次/min，并予以多巴胺5～10 μg/（kg·min）静滴和主动脉内球囊反博来维持心肌的有效灌注血压，此外，1例患者动脉压力嵌顿，引起短阵室性心动过速，通过改变导管位置后，症状缓解。

3 讨论

通过血流动力学的模型，动脉压力监测将血流与动脉压力联系起来，心脏的泵血功能直接受血管阻力与顺应性的影响。动脉血压波形的变化可以反映心脏的心肌收缩力、血管阻力、血管内血液容量以及每搏输出量等对血流动力学的影响因素，动脉血压波形的变化常是严重心律失常的前兆[2]，因此，对于动脉血压的密切关注，可有效检测和预见心律失常的发生，通过做相应的及时有效的处理，从而避免严重心律失常的发生。

3.1 严密观察动脉压力波形的变化 当正常的呈正弦波的动脉波形的升支和降支突然变陡，出现规则性的振幅增大并且没有明显的重搏波时，提示导管进入左心室，此时应提醒术者退出导管，以免导管刺激心室内壁而引起室性早搏甚至室性心动过速。在本组手术治疗过程中，2例患者因导管对左心室心室壁的刺激而引发短暂的阵发性室性心动过速，在提醒术者退出导管后，动脉血压的波形转归正常。当动脉压力波形振幅不高，波形呈现城墙样改变，动脉血压仅为60～70/40 mm Hg时，则提示动脉压力出现嵌顿，这时要考虑到因为导管外径过粗或者导管插入的过深而使冠状动脉的血流通过血管不流畅所致。此时，应赶紧提醒术者拔出导管，否则易导致冠状动脉突然供血不足而引起室颤。如果动脉压力波形低而平，血压未见明显改善，提示血压下降不是由导引导管位置不当所致，应尽快进行必要的升压处理。本组1例患者在左前降支开通前因压力嵌顿而出现短暂性的阵发性室性心动过速，及时提醒术者改变导管方向、并予多巴胺20 mg静脉注射后压力回升，心律失常得到改善。本组术中1例患者因右冠开口处压力嵌顿而出现心电图ST段抬高，在提醒术者退出导管并改用小管径导管后，症状消失。对于术中因为紧张因素造成的冠状动脉一过性的动脉压力升高者，表现为陡峭的波形升支，在给予0.5 mg硝酸甘油舌下含服后，症状均缓解，手术顺利进行。

3.2 再灌注损伤压力波形的变化 临床上，对于急性心肌梗死的患者，其心电不稳定，冠状动脉再通血时易发生缺血再灌注性心律失常[3]。术中球囊扩张或支架植入后2 min之内，可出现动脉压力降低，或导丝通过完全闭塞的部位时，特别是右冠状动脉血流恢复后常常出现一过性的血压下降。因为在梗死相关血管开通的瞬间，血流量突然增加的冠状动脉循环，使冠脉循环再次受累，容易造成血压下降，持续动脉内压力监测时，发现血压波形振幅降低伴波幅上升和下降的速度减慢，原有高血压患者血压下降至原水平的20%，此时提醒术者将导管撤出冠状动脉口，并鼓励患者用力咳嗽，以便改善冠状动脉血流灌注。同时伴有心率减慢时遵医嘱予阿托品静脉注射或立即启动临时起搏器，调节起搏电压、感知灵敏度，避免由于感知不良而引起临时起搏器介导的心室颤动。本组10例患者由于提前置入了临时起搏器，及时启动临时起搏器即确保了心率的提升，9例升压药多巴胺5～10 μg/（kg·min）维持有效灌注压，并使用主动脉内球囊反搏保证心脏正常供血。

由于急性心肌梗死引起心肌缺血和坏死使急性心肌梗死患者的病情多变等因素，给临床PCI手术带来更大的风险，而术中血管的再灌注损伤更易造成如室性心动过速、室颤等心律失常一系列心血管事件，由此可见，做好术中护理配合具有更重要意义。通过观察PCI术中动脉压力波形的变化情况，并早期做出异常判断而提醒术者及时解除危险的发生，降低了术中相关并发症发生的风险，可以显著提高急诊PCI手术治疗成功率。

[1]刘洋，刘恒亮，耿国英，等.老年急性心肌梗死患者急诊介入治疗的近期疗效分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（6）：587-589.

[2]Murphy J C，Kozor R，Figtree G A，et al.Percutaneous coronary intervention via the radial artery:comparison of procedural success in emergency versus non-emergency cases[J].Cardiovasc Revasc Med，2012，13（5）:277-280.

[3]俞永美，裘文娟.胺碘酮治疗急性心肌梗死后再灌注心律失常的护理[J].护士进修杂志，2012，25（9）：842-843.