侯茹
化脓性胆囊炎是胆系疾病中一种常见的外科急诊,尤其多见于年老、体弱、基础情况差者,伴发疾病也多种多样。超声能够对其作出明确诊断,为临床提供客观依据,现将资料回顾分析如下。
1.1 一般资料 2011年11月-2012年5月期间就诊5例患者,男3例,女2例,维吾尔族,年龄57~70岁,平均64岁,其中3例为本地农民。临床症状均有右上腹绞痛及胆囊区压痛,伴发热、恶心、呕吐、肩背疼痛,实验室检查,白细胞及中性粒细胞增高。均在本院住院进行保守或手术治疗。
1.2 仪器与方法 采用迈瑞DC-7型彩色多普勒超声诊断仪及LOGLIQ7彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3.5 MHz。检查时患者取仰卧位和左侧卧位,于右上腹胆囊区沿右肋缘斜、纵切观察胆囊形态、大小、胆囊壁厚度、胆囊腔内回声,有无并发结石、息肉、胆囊周围有无积液等情况,并随时改变体位,观察胆囊内异常回声,有无移动。
本组患者入院时声像图表现(表1)为:(1)胆囊增大程度不一,轮廓线模糊。(2)囊壁均增厚,不光滑,无明显回声中断及局部膨出。彩色多普勒血流显像示:增厚的胆囊壁间未见明显彩色血流信号。1例特殊者壁厚达1.8 cm,壁呈强回声,其间可见间断的多层弱回声带,囊壁的局部向腔内略有凸起(图1)。(3)囊内见细小或粗大的光斑,无声影,其中3例患者囊内光斑无沉积,不随体位移动,占60%;2例患者囊内可见细小密集的点状高回声,沉积于后壁,随体位缓慢移动,占40%。(4)4例囊内的光斑及絮状物内夹杂强光团及声影,最大约1.6 cm,反复变换体位强光团不移动,占病例的80%(图2),且不易辨认。(5)2例患者于胆囊床探及局限性窄带状无回声,占病例的40%。(6)探头在胆囊区域检查时,均有明显的触痛反应及突然屏气不动,占病例的100%。
超声提示:例1为化脓性胆囊炎,例2~例5为化脓性胆囊炎并结石;例4和例5合并胆囊床局限性积液。
图1 囊壁明显增厚,其间可见间断的弱回声带
图2 囊内见悬浮粗大的光斑,结石夹杂其内
表1 入院时声像图表现
复查前常规禁食8 h以上,禁食油腻及豆制品、糖类及易产气食品。从5例患者治疗前、后图像动态观察到,胆囊由大变小,囊壁由厚变薄,显效率为100%。囊内密集点状高回声及悬浮的光斑变为可移动的稀疏光点及条、团状回声,占病例的80%,提示胆囊功能在恢复中。其中1例70岁高龄患者囊内的强光斑变为长条状弱回声团,但移动不明显,占病例的20%。且在治疗后,囊内并发的结石光团明显较前易于辨认。结石呈球形或椭圆形,大多数为多发,可随体位变化出现缓慢移动,超声对其诊断准确性提高。经抗生素治疗后复查声像图表现见表2。
表2 入院治疗后7 d复查声像图表现
化脓性胆囊炎病因是由结石、梗阻、细菌感染,胰液反流、胆汁排泄不畅引起。本组病例特点:(1)就诊时间晚,从发病至就诊时间为3~12 d,平均为6 d,未及时就诊。(2)并发结石多见,考虑引起的因素如下:年龄大,胆囊收缩能力降低,胆汁排泄不畅,淤滞于囊内,利于结石形成。本地区为民族居住地,喜食肉类及硬质食品。由于长期高脂饮食,血液中胆固醇升高,胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇的比例失调,易形成结石。加之本地区干旱少雨,空气干燥,饮水量少,使人体长期缺乏水分,影响消化排泄功能,有利于结石形成。而且结石又使梗阻程度加重,病情加剧。(3)疼痛发作时间长。病程越长,囊壁增厚越明显,考虑可能是炎症波及浆膜,使浆膜层出现渗出。(4)病例1、2在发病初期即就诊,囊内见细小光点形成的回声带可缓慢移动变形。例3~5在发病后期就诊,声像图表现为:胆囊体积明显增大,壁增厚,囊内可见粗大光点、光斑悬浮在囊内不沉积,随体位改变不移动,此征象为化脓性胆囊炎的特征性表现。说明发病后期就诊的患者,图像典型,利于超声诊断。(5)保守治疗后临床症状减轻,例3~5患者囊内的光斑变化为长条状弱回声团、等回声团,随体位移动形态有改变,此表现可见于陈旧、稠厚胆汁或炎性胆汁团,反映胆囊功能不全[1]。同时因合并结石,同意择期手术。术中可见胆囊与腹壁及大网膜有粘连,胆囊增大、张力较高,明显充血、水肿、囊壁增厚、完整。囊内扪及多个结石,减压囊内穿刺可抽出灰白色胆汁。术后病理诊断结果为:(1)胆囊的黏膜面坏死,脱落,提示胆囊炎。(2)胆结石。病理诊断符合本地饮食习惯及超声检查结果。
急性化脓性胆囊炎时,由于胆囊颈部的梗阻和胆囊功能障碍,使X线检查和各种造影检查效果均不理想,而超声检查则不受以上情况限制,能清晰地显示胆囊壁的炎性增厚、水肿、以及胆囊腔的积脓等病理改变,成为临床确诊的可靠佐证。有时当新胆汁充盈胆囊后,陈旧的脓性胆汁显示为可移动变形的强回声团,这一现象的出现表明胆囊的功能在逐步恢复中。在鉴别诊断中,某些慢性胆囊炎可以表现出壁增厚,壁内出现暗带、囊腔内出现回声的类似急性胆囊炎的表现,但往往壁厚而腔小,张力状态并不大,并且超声莫菲征为阴性,再结合临床资料则不难鉴别[2]。胆囊床局限性积液与胆囊穿孔引起的积液相鉴别,本组病例中有2例合并胆囊床积液,为炎性充血改变所致,保守治疗后窄带状无回声变为线状,提示治疗有效。而急性胆囊穿孔可见胆囊肿大,囊壁增厚、局部回声中断,胆囊周围积液。慢性胆囊穿孔时,外漏的胆汁造成胆囊旁肝实质炎性改变,形成肝脓肿,胆囊界限模糊。如病程长,波及周围组织或器官,可形成腹壁瘘或腹腔内瘘[3]。另外彩色多普勒血流显像对胆囊癌鉴别诊断有很大价值,能够发现<0.5 cm的早期癌瘤,胆囊炎所致的胆囊壁增厚则探测不到血流信号。特征性超声表现,结合临床症状、体征多能准确诊断,但是由于患者就诊时间不同,超声图像表现也不同,对于声像图不明显的患者易造成漏诊,形成临床并发症多,易引起多脏器功能损害。因此,早期确诊化脓性胆囊炎对临床意义重大。故超声医师应掌握其病程特点,提高认识,可为临床提供强有力的帮助。
[1]周永昌,郭万年.超声医学[M].第4版.北京:科学技术出版社,2006:967.
[2]赵鸿雁,吴长君,张雪菊.超声诊断急性非结石性胆囊炎胆囊穿孔[J].中华超声影像学杂志,2007,16(7):639.
[3]富京山,左文莉.全身超声诊断学[M].北京:人民军医出版社,2006:123-124.