352例70岁以上冠心病病人的介入治疗临床特点分析

朱素娟，于 伟，张 锋

随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们的寿命明显延长，心血管疾病的发病率明显增加，高龄冠心病人亦明显增多，对这部分病人的介入治疗将会越来越多。本文总结我院2005年1月—2010年12月收治的352例70岁以上高龄冠心病病人的介入资料，为进一步开展高龄冠心病的介入治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组352例患者，男293例，女59例；年龄70岁～84岁（73.1岁±2.6岁）；其中不稳定型心绞痛223例，急性心肌梗死87例，陈旧性心肌梗死42例；合并高血压217例，糖尿病122例，高脂血症134例，脑血管病38例，肾功能不全24例。

1.2 冠状动脉造影 单支病变43例，双支病变148例，三支病变161例，其中左主干病变26例。共对693处病变进行了介入治疗，其中右冠状动脉113处，前降支379处，回旋支201处。A型病变92处，B型病变243处，C型病变358处，包括慢性闭塞病变63处。

1.3 介入治疗方法 按常规方法行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）＋支架植入术。225例经桡动脉入路，127例经股动脉入路，其中21例桡动脉入路不成功改为股动脉，87例急性心肌梗死患者全部为股动脉入路。手术成功标准：血管靶病变处残余狭窄＜20%，TIMI血流达3级，无急诊冠脉旁路移植及死亡等严重并发症。

1.4 围术期用药 术前口服阿司匹林0.3g，每日1次，硫酸氯吡格雷（波立维）75mg，每日1次，至少2d，急性心肌梗死患者口服波立维负荷量300mg～600mg。放置动脉鞘管后注射肝素6 000U～8 000U，每延迟1h追加肝素1 000U，术后皮下注射低分子肝素4 100U，每12h1次，持续3d～5d，高凝状态或夹层者术中及术后应用盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁），持续36h，阿司匹林和他汀类药物长期应用，波立维至少使用6个月～12个月以上。根据有无高血压、糖尿病等合并症，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等药物。

2 结 果

2.1 一般情况 352例中，手术成功338例，总成功率96.0%。靶病变693处，成功642处，病变成功率92.6%；87例急性心肌梗死介入治疗梗死相关血管开通率100.0%；慢性闭塞病变63处，成功49处，成功率77.8%。352例中，只有28例（8.0%）行直接冠脉支架植入术，切割球囊扩张32例（9.1%），行心脏临时起搏15例。安装支架719枚，人均2.04枚，其中裸金属支架只有69例，其余为雷帕霉素洗脱支架。术前靶血管平均狭窄（86.2±9.3）%，术后平均残余狭窄（6.7±5.8）%。

2.2 手术失败原因 51处失败病变中，14处是慢性闭塞，导丝无法通过后放弃。另37处病变中，有高度狭窄或钙化，导丝通过困难或进入夹层，或球囊无法通过，其中3例急性支架内血栓形成导致室颤死亡。4例冠脉急性闭塞行紧急搭桥术，其中2例手术后3d死亡。1例股动脉多次穿刺造成腹腔出血因休克术中死亡。

2.3 术中重要并发症 26例内膜撕裂或夹层致冠脉急性闭塞，22例成功植入支架，4例行紧急搭桥手术，其中2例手术后3d死亡。急性心包填塞1例，经心包穿刺引流后好转。支架脱落2例，1例拉至桡动脉穿刺处，1例成功拉至动脉鞘内取出。术中发生室颤12例，其中3例支架内血栓形成导致室颤死亡。

2.4 术后及介入手术相关的并发症 4例消化道出血，经输血，停用肝素、阿司匹林后治愈；2例鼻出血，压迫止血后消失。1例术后当晚脑出血，6d后死亡；1例急性心肌梗死术后3d用力大便时突然心脏破裂死亡；1例动静脉瘘，加压包扎后消失；13例出现上肢或下肢明显皮下血肿，经冷敷等治疗后消失；2例桡动脉痉挛拔管困难，应用镇静、硝酸酯类药物后拔出；9例拔管时出现迷走神经反射，血压下降，经补液、静脉输注阿托品抢救成功。

2.5 住院期间情况 11例病人住院期间发作心绞痛，但发作次数和发作时间较术前有明显改善，1例术后确诊合并胃癌，1例合并纵隔肿瘤转入肿瘤科，2例急性心肌梗死术后心力衰竭加重死亡，总死亡率2.8%。

3 讨 论

随着逐渐进入老龄化社会，高龄冠心病病人明显增加。高龄病人各脏器生理功能都有不同程度的减退，常合并其他慢性疾病，如脑血管疾病、外周血管硬化、肾功能减退及慢性阻塞性肺疾病等。同时存在较多的冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。本组病人高血压占61.7%，糖尿病占34.7%，高脂血症占38.1%，脑血管病占10.8%，肾功能不全占6.8%。因此，高龄冠心病病人冠脉旁路移植术手术治疗风险大，死亡率高［1］。本组病人手术成功率96.0%，死亡率2.8%，介入治疗创伤小，并发症少，恢复快，成功率高。

高龄冠心病病人冠脉造影结果显示，多支血管病变、复杂病变及血管迂曲等明显增多［2］。多支多处病变是显著特点，从而使介入治疗的技术操作难度加大。因此对高龄冠心病患者不必追求完全血运重建，应以消除目前的心绞痛症状为主，首先处理罪犯血管，是否进行完全血运重建要视缺血的程度、病变解剖位置及PTCA的可行性而定。复杂病变的3支血管病变，首先对罪犯血管进行治疗或分阶段多次治疗，不追求一次性完全血运重建。

高龄患者介入治疗的并发症和死亡率高于年轻人［3］，因血管弥漫性病变较多，钙化严重，血管脆性大，球囊扩张时易出现内膜的撕裂，发生急性闭塞和急性及亚急性血栓形成，故指引导管尽可能选用小直径，避免损伤冠脉开口。

合并心、肾功能不全者较多，分别占13.9%和6.8%。对可以择期手术病人应当先进行药物治疗，待心功能好转时再进行，以提高手术成功率，降低危险因素。术中控制输液速度和输液量，球囊扩张阻断时间一般不超过1min。对伴有不同程度肾功能减退者，应控制造影剂用量或应用等渗造影剂，术后必要时应用呋塞米。

溶栓治疗对高龄ST段抬高的急性心肌梗死病人，出血并发症的发生率明显增高［4］，而高龄AMI病人行PCI效果明显优于静脉溶栓治疗［5］。本组病人行急诊介入治疗，梗死相关血管开通率100.0%，只有2例病人术后因心衰加重死亡，说明急诊介入手术治疗高龄AMI是安全、有效的。

［1］ Bhalli MA，Kayani AM，Samore NA.Frequency of risk factors in male patients with acute coronary syndrome［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（5）：271－275.

［2］ Al－Lamee R，Ielasi A，Latib A，et al.Incidence，predictors，management，immediate and longterm outcomes following grade Ⅲcoronary perforation［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（1）：87－95.

［3］ Iversen AZ，Galatius S，Pedersen S，et al.Impact of abciximab in elderly patients with high－risk acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention：An observational registry study［J］.Drugs Aging，2011，28（5）：369－378.

［4］ Förster A，Szabo K，Kreisel S，et al.Thrombolysis in very old people with stroke：Stroke subtypes，patterns，complications，and clinical outcome［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59（1）：178－180.

［5］ Tsui W ，Pierre K，Massel D.Patient reperfusion preferences in acute myocardial infarction：Mortality versus stroke，benefits versus costs，high technology versus drugs［J］.Can J Cardiol，2005，21（5）：423－431.