结石性胆囊炎合并糖尿病患者的围手术期处理

徐远达 朱跃全 韩 德

内江市第三人民医院，四川内江 641000

该院从1993年9月开始行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Choiecystectomy，LC），共完成7 000 多例手术。 其中有357 例结石性胆囊炎合并糖尿病的患者行此手术，现就此类病员的围手术期临床处理探讨如下。

1 临床资料

本组357 例患者。 男性129 例，女性228 例。年龄37～86 岁，平均62.4 岁。 糖尿病分型属Ⅰ型者73 例， 空腹血糖分别12.6～29.4 mmol/L，尿糖定性++～++++，尿酮体阳性者9 例。 属Ⅱ型者284 例，血糖分别8.5～22.6mmol/L，尿糖定性+～++++。既往确诊糖尿病者217 例，入院后经血、尿糖测定确诊糖尿病者140 例，其中3 例患者曾发生过酮症酸中毒，19 例患者曾发生过低血糖反应，78 例患者合并心、肾、视网膜损害。 经积极术前准备，空腹血糖降至5.9～9.8 mmol/L，心、肺、肝、肾功能正常后施行手术治疗。所有患者均在静脉麻醉气管插管下进行LC 术。

2 结果

357 例病例中有9 例中转开腹。 手术时间20～120 min（平均70 min），术中出血量约在20～80 mL 平均45 mL，所有病例术后视情况置管引流。 本组出现2 例肺部感染，8 例切口感染（6 例为剑突下切口，1 例为脐下缘切口，1 例为中转开腹切口）。 所有患者术后均康复出院。

3 讨论

结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC 术，切口感染和肺部感染是常见的并发症。 糖尿病患者由于组织愈合能力差，机体抵抗力低，容易并发糖尿病性心、脑、肺、肝、肾、眼底等血管损害。 此类病员手术风险大大增加。 由于胰岛素的广泛应用及外科医生对糖尿病认识、处理的提高，使此类病员手术变得较为安全。 本组357 例，除8 例切口感染，2 例肺部感染，术后给予合理的治疗恢复顺利，所有患者术后均康复出院。 随访其并发症、治疗效果与非糖尿病患者无显著差异。 因此，恰当的围手术期处理，对接受此类手术的糖尿病患者显得尤其重要，术前、术中、术后全程密切监测血糖、尿糖、尿酮，据此选择合适的降糖方式及胰岛素的用量，全程根据血培养、痰培养合理选用抗生素。

3.1 术前准备

术前常规进行空腹血糖、尿糖测定，以便及时发现隐匿性糖尿病患者，确诊糖尿病患者应进行酮体、糖化血红蛋白测定及糖耐量试验，以便对治疗效果进行评估。 因糖尿病患者容易并发血管、神经病变，应重视对全身各系统检查，尤其是心脏、肾脏、肺、大脑、视网膜等的检查、评估。 合并肾损害的患者血糖、尿糖可出现假阴性，应做出正确判断。 对不同的病员根据情况选用饮食疗法、口服降糖药、皮下注射胰岛素等方法进行术前治疗。 对无严重并发症者应鼓励适当体力活动，进行糖尿病的宣传教育，糖尿病饮食以粗纤维含量丰富食品为主，如蔬菜、玉米等，糖总摄入量占总热量的50%左右。 对中度糖尿病病员术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果，一般按每2 g 尿糖用1u 胰岛素或“+”用4 u 胰岛素。 当糖尿病控制后应逐渐减少胰岛素量并维持，术前良好的控制指标为轻微的高血糖，笔者认为血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，尿糖±～＋手术较为安全，对Ⅰ型糖尿病均应使用胰岛素治疗。

3.2 术中注意

术中按2～4 g 葡萄糖加1 u 胰岛素比例输液，Ⅰ型糖尿病者生理盐水或林格氏液500 mL 加6 u 胰岛素。 术中保留导尿，根据血糖、尿糖、尿酮体及时调整胰岛素用量。 笔者认为术中气腹压力为12 mmHg。 尽量缩短手术时间，动作轻柔，使对患者的不良影响减到最低程度。

3.3 术后处理

合并糖尿病患者行LC 术属高危患者， 术后处理尤为重要。特别注意观察常见并发症的发生：①出血；②内脏损伤；③胆漏；④切口感染等，如发现应及时给予合理、有效的处理。本组出现2例肺部感染，8 例切口感染， 根据血培养、 痰培养合理选用抗生素，有效引流而痊愈。

综上所述，结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC 术时，围手术期密切监测血糖、尿糖、尿酮并作相应恰当的处理，是可行、安全的。

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