孕产期肺栓塞的临床诊治探讨

岳俊云

山东省聊城市东昌府人民医院妇产科，山东聊城 252000

孕产期肺栓塞的临床诊治探讨

岳俊云

山东省聊城市东昌府人民医院妇产科，山东聊城 252000

目的 探讨孕产妇肺栓塞的高危因素以及诊断和诊治措施。 方法 回顾16例孕产妇肺栓塞患者的临床资料，进行分析总结。 结果16例肺栓塞患者经对症及抗凝治疗均渡过危险期痊愈出院。 结论 运用先进的诊断设备进行诊断，并积极进行对症及抗凝治疗，可有效降低肺栓塞孕产妇的死亡率。

肺栓塞；高危因素；孕产妇；诊治

肺栓塞是指内源性或外源性脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其所属分支而引起的肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。本文所称的栓塞特指肺血栓栓塞，其临床表现可从无症状到突然死亡，若发现不及时或处理不当，20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降低至1%。以往国内孕产妇发生肺栓塞的病例报道不多，但近年来的临床资料表明，孕产妇是肺栓塞的高危对象之一[1]。为降低死亡率，对本院收治的16例肺栓塞患者的诊断、治疗进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2011年10月本院产科收治孕产期肺栓塞患者16例，年龄20～45岁；发生在妊娠期5例，产褥期11例；自然分娩3例，剖宫产13例。

1.2 临床资料

5例妊娠期患者突感右下肢疼痛无力，随即出现胸闷、气短、咳嗽，突发原因不明的呼吸困难；查体：心率快，双肺满布湿性啰音；心电图示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ导联P波增高，T波倒置；超声心动图检查：右心室扩大，肺动脉扩张，三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低；查血D-二聚体>500 μg/L；行动脉血气分析，表现为低氧血症，诊断为肺栓塞。立即给予高流量吸氧及抗凝治疗，治疗后2例患者情况稳定自然分娩，另3例行剖宫产术终止妊娠。11例产褥期患者（自然分娩1例，剖宫产10例）分别于产后2～4 d，突感胸闷、呼吸急促、干咳、口唇发绀，2例患者出现烦躁不安、胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部或腹部放射。查体：心率快，血压均有不同程度降低，双肺呼吸音粗并闻及湿性啰音，经食管超声心动图检查均出现以下特征：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，7例发现活动、蛇样运动的组织；8例心电图表现为窦性心动过速，QRS电轴右偏，Ⅰ导联S波变深（＜1.5mm），Ⅲ导联出现深的q波和T波倒置；血浆D-二聚体阳性均大于500 μg/L；3例行核素肺通气灌注扫描显示呈肺段分布的灌注缺损；2例行磁共振检查提示肺栓塞；6例行双源64排CT肺血管造影检查，提示肺动脉栓塞。

1.3 治疗方法

1.3.1 对症治疗 绝对卧床休息，立即高浓度面罩吸氧或气管插管供氧，采用高流量以维持PaO2>70 mm Hg，放置中心静脉导管，阿托品、氨茶碱解痉和舒张支气管，胸痛明显者给予吗啡或哌替啶镇痛，抗休克及纠正心功能衰竭治疗，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。

1.3.2 抗凝治疗 低分子肝素预防性抗凝。对已发生明显症状、高度怀疑肺栓塞者或确诊患者，立即开始治疗性抗凝。给予患者低分子肝素连续静脉滴注。开始剂量1 mg/kg每12小时 1次，于分娩时减量40 mg，保持每12小时 1次，产后立即恢复同前剂量。

2 结果

经治疗后复查CT肺血管造影示栓子不同程度地自行溶解，最短者14 d血栓完全消失，16例患者均痊愈出院，随访至今患者无明显不适。

3 讨论

孕产妇肺栓塞发病急，及早诊断是关键。一旦出现疑似症状，应立即进行有足够敏感性的检查。本组病例因临床发现及诊断及时，患者症状较轻，妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证，有导致出血的缺点[2]，故全部病例均应用抗凝治疗，临床未发生不良反应。低分子肝素是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓中逐渐有取代肝素的倾向，优点是既可避免一部分由肝素引起的并发症，同时又不干扰出凝血时间。临床实践证明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[3-4]，Dutoitzki M等[5]治疗41例患有栓塞性疾病的孕妇，低分子肝素每日40 mg，平均用药91 d，未发现有明显副作用，且产程中不需停药，产后出血及胎儿出血量未见明显增加。

有研究表明：血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态是经典三联好发因素，凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，而每次妊娠都会伴有三种情况不同程度地存在。妊娠期增大的子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫、出现血液瘀滞，静脉回流障碍[6]，血管内皮细胞受损，同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子的中和、灭活，形成高凝状态；孕期血液这种高凝状态，一般持续至分娩后2周才能恢复正常[7]；并且胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物，导致孕晚期纤溶系统被抑制更加明显，进一步加重了血液的高凝状态。（1）妊娠时增大的子宫压迫盆腔静脉、下肢静脉，以及在激素作用下，下肢静脉张力降低，使静脉回流缓慢，血流淤积，如血管内皮细胞受损，易诱使血栓形成，由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回，因此左下肢血栓形成较右侧多见。而孕产妇卧床后突然下床活动，使已形成的静脉血栓脱落，随血液循环栓塞肺动脉及其分支[8]。（2）孕产妇长期卧床及其他因素引起肢体静脉回流淤滞[9]，如先兆流产、先兆早产或宫颈功能不全的长期卧床、以及产后或术后的长期卧床，使血流缓慢，静脉淤滞，而孕产妇心脏病、肾疾患及妊娠水肿，加重静脉淤滞，增加静脉血栓形成的危险性。另外妊娠高血压疾病、孕期贫血、分娩、阴道手术、剖宫产、产后出血、产后感染等因素，易引发肺栓塞，故剖宫产术后，尽早下床活动，防止血栓形成，并注意降低血液黏稠度[10]。

孕产期肺栓塞在国内报道较少，主要是因为临床表现缺乏特异性，易被忽略。因此临床上要仔细观察孕产妇的体征，当出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、咯血、心动过速及晕厥、肺底杂音、发绀、心脏杂音等肺栓塞症状与体征时，应高度警惕孕产期肺栓塞的可能，尽快进一步检查，以明确诊断。在对症治疗的同时要尽快进行抗凝或溶栓治疗，可有效降低死亡率。

[1]Jacob S，Bloebaum L，Shah G，et al.Maternal mortality in Utah[J].Obstet Gynecol，1998，91：187-191.

[2]罗营，牛秀敏.剖宫产后肺栓塞产科配合溶栓治疗的体会[J].中华围产医学杂志，2006，9（2）：141-142.

[3]Barbour LA，Smith JM，Marlam RA.Heparin levels to guide thromboembolism prophylaxisduring pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1995，173：869-1245.

[4]Leo RB，Karen AR，Raymond S，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics ofsubcutaneous heparin during the early third trimester of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1995，173：1240.

[5]Dutoitzki M，Pauzner R，Langevitz P，et al.Low-molecular-weight heparin duringpregnancy preliminary experience with 41 pregnancies[J].Obstet Gynecol，1996，87：380-383.

[6]真木正搏.产褥血栓症の管理 [J].产妇人科の实际，1987，39（9）：1259-1263.

[7]高红.剖宫产术后急性肺栓塞的护理措施及体会 [J].中国医药导报，2008，5（3）：134.

[8] 崔占荣，崔凤英.产后肺栓塞 2例[J].人民军医，2005，48（6）：371.

[9]张玉荣，张春华.孕产妇静脉血栓栓塞高危因素及诊治探讨[J].中国社区医师，2009，9，11（17）：108-109.

[10]郑军廷，刘志前，李平.剖宫产术后肺栓塞病人的抢救及护理[J].护理研究，2006，18（12）：68.

Explore clinical diagnosis and treatment of pregnant women with pulmonary embolism

YUE Junyun
Department of Gynaecology and Obstetrics,Dongchangfu People′s Hospital of Liaocheng City in Shandong Province,Liaocheng 252000,China

ObjectiveTo explore the risk factors and clinical therapy and efficacy for pregnant women with pulmonary embolism.MethodsRetrospective the clinical data of 16 pregnant women with pulmonary embolism,to analysis and summarize.ResultsAfter the treatments of symptomatic and anticoagulant therapy,the 16 cases with pulmonary embolism all passed the crisis.ConclusionWith the advanced diagnostic equipment and actively therapy,the mortality rate of pregnant women with pulmonary embolism can be effectively reduced.

Pulmonary embolism;Risk factors;Pregnant women;Pregnant period

R563.5

B

1674-4721（2012）06（b）-0172-02

2012-03-14 本文编辑：林利利）