浅析心肺复苏在医学急救中的重要作用

潘琴山

浅析心肺复苏在医学急救中的重要作用

潘琴山①

心肺复苏(CPR)是医学急救中的重要组成部分。根据2004年WHO统计，每天患心血管疾病死亡的人数为7200人。平均每天12 s就有一人因为心血管疾病导致心脏骤停0~4 s。在众多病例中，有很大部分患者或急救者因为没有专业的急救知识致患者病情延误而导致患者病情加重或不治。本文旨在探讨心肺复苏的发展和现状的同时提出了相应的解决策略，以资参考。

心肺复苏； 医学急救； 作用； 基础生命支持

1966年美国科学院-科学研究会(NAS-NRC)根据美国心脏协会(AHA)制定的一系列标准，首次对全美国所有的医疗、卫生和保健专员进行定期的心肺复苏培训。1973年由NAS-NRC、AHA共同发起举办的全国性心肺复苏学术会议，其中心的议题为：(1)由AHA制定BLS-CPR、ACLS的理论标准和实践准则；(2)把这些标准作为教学、科研培训资料在全国性的医学期刊杂志上发表；(3)用法律、医学法规来确保、监督BLS-CPR和ACLS的培训工作实施。1974年在美国的医学会的期刊上以增刊的形式发表与BLS-CPR和ACLS有关的理论标准和实践准则；立即被全世界90余个国家、地区采用，其发行量远超过500万份。之后，每隔六年就召开一次全国性的会议，对BLS-CPR和ACLS的理论标准和实践准则进行修订并审核，然后向全世界发布。2000年美国心脏协会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)按循证医学的方法制定的CPR、心血管急救(ECC)指南面世。AHA和ICLOR于2005年1月22-29日组织世界各地致力于CRP和ECC研究的专家在美国对这个指南进行修改，期间也广泛地寻求世界各地专家指导性意见。终于，新指南在2005年12月13日的Circulation上刊登。

1 基础生命支持的现状

目前来说，CPR技术不仅没有在大众中顺利普及，即使在专业的医务人员中，真正称得上范化操作的人也很少。根据美利坚合众国1997年数据分析，主要的死亡原因：每年有953 110人死于心血管疾病；457 670人死于癌症；92 070人死于意外心脏病发作；74 420人死于慢性肺部梗阻性疾病；401 878是其他原因致死；66 630人死于肺炎及流感。根据2004年WHO统计，每天患心血管疾病死亡的人数为7200人。平均每12 s就有一人因为心血管疾病导致心脏骤停0~4 s。在69例心脏骤停病患者的研究中，男42例，女27例。心血管疾病包含心功能不全、心肌梗死等有30例，占40%；呼吸系统疾病有12例，例占18.5%。外伤包括颅脑外伤、创伤失血性休克有11例，占16.9%；脑血管疾病有10例，占15.4%；中毒包含有机磷农药、毒鼠强中毒有5例，占7.7%；溺水有1例，1.5%。而早期实施CPR，即刻实施心肺复苏能使心室颤动导致的心跳骤停患者存活机会提高2～3倍[1]。

2 基础生命支持的疑难解决策略

基础生命支持是一个非常重要的急救措施，具体可以采取以下方法：(1)检查患者反应。一旦确定急救场所是安全的，急救者首先应该检查一下患者的反应。轻轻拍打病患者的肩部，并且对其大声地呼喊：“你还好啊？”，如果这时患者有了反应，但是受伤或需医疗急救，急救者必需暂时离开患者并且立刻打急救电话，然后尽快返回到病患者身边再次对其进行检查。(2)立即启动EMS系统。如果患者没有任何反应，如没有一点活动或者对刺激没有任何反应等，则启动EMS系统(即刻打急救的电话)，然后取出AED(如果此时有AED)，马上回到病患者身边对其进行CPR。如果需要，可立刻进行除颤。若有多个急救者在，第一个急救者按照步骤实施CPR，另一名则开启EMS系统，并取出AED。在救助一个淹溺者或是窒息性(呼吸系统)骤停病患者，专业的救护者应先实施五个周期(大概两分钟)CPR，然后才能再离开病患者，打急救电话，开启EMS系统，打开气道来检查呼吸。(3)将病患者仰卧并平放于硬质平面上实施CPR。实施CPR分为以下步骤：打开病患者的气道，打开病患者的气道又分为两种：非专业的救护者先打开气道和专业的救护者先打开气道。非专业的救护者先打开气道，无论患者是否已受伤，均实施仰头举颏的方法打开病患者的气道，不推荐使用双手抬举下颌方法，那是因为非专业的急救者要学习并掌握这种方法是很困难的，同时这也不是一个打开患者气道的有效方法，可能还引起脊髓的移动。专业的救护者先打开气道，如果没有迹象表明病患者的头或者颈部有受伤，专业的救护者可以实施仰头举颏法打开气道。若专业的救护者不确定患者的颈部脊髓是否有损伤，应该实施双手推举下颌法打开患者气道。一旦实施双手推举下颌的方法不能打开患者的气道时，应立即采用仰头举颏的方法。在改良后的下颏前冲法中：(1)采用双手推举下颌的方法；(2)检查患者的呼吸在气道开后，通过听、视和感觉来估测患者是不是还存在呼吸。对专业的急救者来说，无法在10 s之内检测到患者足够的呼吸，应该先对其实施第二次吹气。对非专业的急救者而言，不愿或是无法给患者紧急的吹气，就应该立即实施胸部按压。紧急吹气步骤：(1)给予患者二次紧急吹气，而每次吹气必须超过1 s；(2)给予其有效潮气量，让患者出现可看见的胸部的起伏；(3)避免快速抑或是过猛地吹气；(4)当实施了进一步的气道干预(如气管内插管)后，两人马上实施CPR，其中吹气的频率为8~10次/min。不用考虑通气和按压同步。通气时，胸部的按压不暂停。所有的人工呼吸(不论嘴对嘴、嘴对面罩还是球囊面罩抑或是球囊对高级的气道)，应全部维持通气1 s以上，以保证足够量气体流入肺部并且使胸廓起伏。但是过度的通气有可能有害，所以应尽量避免。对非专业的急救者而言，若患者意识丧失并且没有呼吸，就可以假设其为心脏停搏。对专业的急救者而言，可以用较长的时间检查患者是不是存在脉搏。因为确定脉搏是不是存在有困难。但是，检查脉搏的时间不能超过10 s。若在10 s之内无法查到脉搏，就实施胸部按压。紧急吹气却不进行胸外的按压(此仅限专业的急救医护者)。若患者还有自主循环(通过触知脉搏可知)，仅需通气的支持，则吹气的频率为10~12次/min，或每5-6秒钟吹一次气。不管是不是实施高级气道的干预，每次吹气的时间应该超过1 s，而且每次吹气应可以看见胸部的起伏。紧急吹气的过程中，大概2 min就估测1次脉搏，而且每次估测的时间不能超过10 s。有效进行胸部的按压是CPR能否产生血流的关键。有效进行胸外的按压频率为100次/min，按压的深度为4~5 cm，在进行按压之后，胸骨完全回缩是允许的，按压、放松时间应一致。应该减少在实施对胸外进行按压的外干扰。需要进一步的研究才能决定最佳的按压通气的比例，以此获得理想生存率、神经功能的恢复率。按压通气的比例大致为30:2。这个方法专家们一致同意，却没有明确凭证。每分钟的实际按压的次数取决于按压频率、开气道时间和吹气时间及允许AED的分析时间。单纯的胸外按压的CPR在CPR的过程中，要想持续正常通气血流的比值，则必要有一定分钟的通气量[4]。因此，最最好的CPR方法就是按压、通气一起进行。但对非专业的急救人员而言，若其无法或不愿实施紧急吹气，应鼓励只实施单纯的按压CPR。胸外心脏的按压体表标志着心脏按压的手的定位应在胸骨往下压下4~5 cm的距离。有效胸外的按压是提供外周血供的关键。CPR时，实施救助的医务专员须给予足够的频率(100次/min)和深度胸外的按压，让胸璧能够弹性复位，并保证实施胸外按压的连续性。除非已经建立人工气道或者除颤，中断按压的时间不能超过10 s。其中检查脉搏、人工呼吸也都应该在10 s内完成。在心脏骤停时，胸外的按压能保证心肌、大脑血供。按压深度和频率与脑血流量和冠脉相关。

3 复苏成功的标准

复苏成功的标准有以下几方面：患者的颜面和口唇以及皮肤己转红润，意识渐渐恢复；可以触到患者颈动脉、股动脉的搏动；心跳已恢复；血压恢复在90/60 mm Hg上；自主呼吸已恢复；散大瞳孔逐渐缩小。

4 讨论

CPR技术在历经了四十多年的研究和探索已经取得了很大发展[3]。许多的实践表明，4 min之内实施复苏的患者一半以上可能被救活；4~6 min后才开始实施复苏的患者；只有10%可获救；而已超过6 min实施复苏的患者存活率仅有4%；10 min以上实施复苏的患者，存活率就可能更低了。规范的CPR技术是急诊的医护专员必备技能，也是挽救心脏骤停患者的重要措施。但怎么样提高CPR的成功率，有效挽救病患者生命，已成当今的急诊工作人员面临的最重要难题。参照心脏骤停疾病谱可知，心血管疾病既是主要的危险因素，也是决定CPR能否成功的重要关键。本文资料中心血管疾病占40%，而通过对心血管疾病一、二级的预防，对能降低心血管疾病发生率的理论已经被证实。在研究的69例病患者中，复苏成为16例，复苏失败为53例，复苏的成功率为18.5%，复苏开始时间早，则复苏的成功率高。但就目前而言，公众对于心血管疾病认识非常片面[4]。因此，宣传规范的治疗，对于降低心血管疾病的诱发，避免导致心脏骤停显得异常重要。现阶段，我国利用传媒，通过广播、报刊、电视等对广大人群普及急救技能和知识。而有些具备条件的社区还邀请医疗专员在社区内开展相关的急救知识讲授，并且利用社区宣传栏区向社区的居民讲解比较重要的急救常识。一方面，红十字会、当地的急救中心以及一些医学学校也向公众进行一系列有效积极的急救的培训。通过多种类型的途径的普及，公众急救技能和知识有了显著提高。但目前，我国公众急救培训上依然存在许多非标准化问题，无统一考核办法和相关技能，不能形成统一的一套急救体系。无论如何，心脏骤停的抢救关键是开始心肺复苏的时间。要提高全民急救意识、加强CPR技术普及、完善相应的急救设备、建设相关城市住宅的急救通道，这些都是有效提升CPR成功率的关键。

[1] 方向韶，符岳，黄子通.解读《2005国际心脏复苏与心血管指南》(3)——生命基础支持[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(3):239-240.

[2] 樊寻梅．对2005年AHA CPR与ECC国际指南有关儿科应用部分的一点商榷[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(3)：157．

[3] 王一镗.急诊外科学[M]北京：学苑出版社，2002:22.

[4] 周秀华．急危重症护理学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2006：56-57．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.094

①广西崇左市大新县人民医院 广西 大新 532300

潘琴山

2012-03-23) (本文编辑：连胜利)