解剖异常阑尾炎的手术治疗要点

张利军，李国英

1.山西省大同市卫生学校，山西大同 037008；2.大同市第三医院急诊外科，山西大同 037008

阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5～8 cm，直径约0.5～0.8 cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5 cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。本研究主要探讨常见的阑尾炎类型之一的腹膜后阑尾的手术治疗方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年1月～2011年1月普外科收治的阑尾炎患者14例，术前均经临床表现，超声或CT检查确诊，排除既往存在手术史、阑尾穿孔致弥漫性腹膜炎患者，其中，男12 例，女 2 例，年龄 19～71 岁，平均（41.4±6.8）岁，合并发热 7例，临床表现右腰痛者9例，右下腹局限性压痛但无反跳痛者3例，右腹部局限性压痛1例，均行腰大肌试验，阳性者13例，白细胞计数增高者5例，术后病理诊断显示：坏疽性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎5例，单纯性阑尾炎5例，其中术前明确诊断为腹膜后阑尾炎者3例，其余11例均行剖腹探查，根据术中所见确诊阑尾炎。

1.2 手术方法

本组患者均在入院后4 h内行急诊手术治疗，其中选择麦氏切口3例，腹直肌切口6例，腹直肌旁切5例，11例患者术中因探查困难，行切口延长处理，行侧腹膜切开后切除阑尾者5例，拨开腹膜囊，由外侧进入腹膜后间隙行阑尾切除者9例，术中可见阑尾完全包埋在后腹者13例，部分包埋者1例。

2 结果

本组14例患者，术中手术时间平均为（28.4±5.7）min，术后住院时间平均为（10.6±1.5）d，术中行侧腹膜切开5例，经后腹膜切除阑尾9例，术后放置引流管3例，未出现损伤临近脏器等严重并发症，伤口均一期愈合。

3 讨论

阑尾的位置变化很大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态，根据Collins等研究显示，位于右下腹部占95.48%，右上腹部占0.58%，左下腹部占0.03%。在右下腹，阑尾对于盲肠的相对位置，说法不一，一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况：①左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；②高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；③低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；④疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；⑤腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；⑥壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；⑦腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；⑧错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠襻位置。

腹膜后阑尾炎临床表现与腹腔内阑尾炎基本相似，术前较难确诊，腹膜后阑尾炎，由于炎症刺激了腹膜后组织和输尿管，除有右下腹部疼痛外，常伴有同侧腰部胀痛，同时伴有尿路刺激症状，右下腹固定压痛点较深，反跳痛明显，但肌紧张不明显，腰大肌试验阳性。这是由于炎症主要位于腹膜后间隙，腹膜未受刺激或受刺激较轻[1]。本组共发现14例腹膜后阑尾炎患者，其中合并发热7例，且腰大肌试验阳性者13例，手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段，早期确诊有利于手术方法的选择，也是减少术中损伤和术后并发症的关键，由于腹膜后阑尾炎与腹壁投射位置距离远，常规麦氏切口作阑尾切除术，达不到直视下操作，势必延长切口，手术费时较长，在麻醉效果差的情况下，术中操作更困难，误伤其他组织的可能性大[2]。

急性腹膜后阑尾炎手术治疗的关键是术中认真探查，仔细操作，并根据具体情况给予相应的处理措施，术中探查认真，确认盲肠位置，必要时延长切口，沿结肠带寻找腹腔内确无阑尾，则要考虑腹膜外阑尾可能，探查腹膜外，腹膜后阑尾坏疽化脓严重，尤其脓肿形成者要给予双管充分通畅引流，以免发生残端瘘时束手无策[3]。闫磊等[4]认为对于腹膜后阑尾炎，术后解剖分离出阑尾后行逆行切除，可以避免侧部膜的过分切开，处理残端时，合包包埋困难或包埋不满意时，可不行合包包埋，残端用碘伏消毒后再用电刀灼烧，或用近端结肠脂肪垂覆盖。在阑尾的寻找方面，如果沿结肠带交汇处找不到或仅见部分阑尾；回盲部较固定且位于腹膜外处，而较常见位置找不到阑尾，腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻，盲肠周围无炎性渗出或仅有少许，应想到异位阑尾。此时应果断延长切口，如盲肠在腹膜后，则打开后腹膜，可找到阑尾[5]。

急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的一种，大部分都有典型的临床表现而能及时得到诊治，但仍有15%~30%的误诊率，特别是异传阑尾炎，腹膜后阑尾炎是异位阑尾炎中的一种，常由于缺乏典型的临床表现而致误诊误治[6-7]。通过本组总结的腹膜后阑尾炎的治疗经验，发现腹膜后阑尾炎临床较为少见，对于疑诊腹膜后阑尾炎的患者，首先要完善术前准备，术中尽量行扩大切口，并做好延长切口的准备，以顺利完成手术。

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[5]邹俭财.穿孔性阑尾炎应早期行手术治疗[J].中华临床医学研究杂志，2008，14（12）：1817-1818.

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[7]Netri G，Verbo A，et al.The role of surgical treatment in colon divertic ulitis： indications and resulrs[J].Ann Ital Chir，2000，71（2）：209-214.