病案号管理现状分析及对策

王秀玲

病案号管理现状分析及对策

王秀玲①

在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保证每个患者病案的完整性，是病案管理人员经常遇到的实际问题。解决此问题的关键就是始终保持患者的病案号唯一。本文对病案错号(一人多号、重号、空号)产生的原因进行分析，并就处理对策作简要探讨。

病案号； 管理现状； 病案错号； 对策

为了保证病案的完整性，同一患者的病案号必须唯一，即两次以上入院(再次入院)患者病案号只能有一个。据此，病案号的管理显得极其重要，病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起着举足轻重的作用。若一人出现各种错号，诸如多号、重号、空号的现象，应根据首次或再次入院不同的情形予以纠正，以保证该患者病案资料的延续性及完整性。

1 病案号管理中常见问题及原因分析

1.1 一人多号 顾名思义指的是同一患者多次入院，却使用了不同的病案号。究其原因大都分为以下几类：(1)挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够详细询问患者的基本信息。错误包括：①填错姓名；②年龄乱填；③地址信息过于简单或者干脆不填等。这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时(没带卡或是卡消磁)，挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。(2)患者之前住过院，但为了报销医药费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。(3)患者因某种疾病想隐瞒真实身份随意取名，再次入院想报销医药费又使用真实姓名[1]。上述种种原因对确认患者是否为再次住院增添难度，稍有不慎就会造成一人多号的现象。

1.2 病案重号 指的是不同患者共用同一个病案号。这是由于本院挂号处工作人员的疏忽，对住院患者的信息询问不详细，给该患者制卡时复制了其他患者的信息造成的。

1.3 空号 也就是无法使用的病案号。本院出现空号现象较其他医院较为频繁，这与本院患者的特殊性(慢性病种)有关。不时地会有这样的患者，在同一天内刚办理完住院手续，突然改变主意又要求不住院，只有把此类患者的住院信息注销，这样就形成了空号。

2 病案错号造成的影响

在病案号的生成和使用过程中，任何一个环节的疏漏都可能造成病案错号。一旦发生病案错号，会直接影响病案信息不能及时录入、归类、汇总、上架，病案管理人员也会因纠正错号而投入大量的人力和时间，甚至带来不必要的纠纷，从而造成不良的后果。此外，病案错号可导致医生对患者的既往史缺乏连续的、全面的了解，甚至遗漏了重要的医学信息，将会对医疗临床诊断带来一定影响，给医院教学研究带来遗憾，有损病案管理的科学性与严谨性。

3 病案错号的对策

3.1 加强对职工责任心的教育。例如举办病案知识讲座，让每一位医务人员意识到病案号唯一的作用与意义，请相关工作岗位人员都积极参与到病案号纠错工作中来。

3.2 在进行住院登记时，利用系统程序比对方法，避免病案重号。比方说可设定如下程序：当检测到该患者与系统中已存在的患者共用同一个病案号且姓名不同，则不能办理入院登记。

3.3 患者都是使用就诊卡看病的，通常就诊卡信息包含患者的各项基本信息，是由挂号处工作人员录入的，而这个环节恰恰是最容易出错的地方。目前在本院HIS系统中，挂号处操作员想要查询患者姓名时只能用全名检索，笔者建议可实现模糊姓名检索(即输入“吴”，系统显示所有吴姓患者)和同音字姓名检索(如“陈芳”、“程芳”，只需输入拼音首字母“CF”即可显示出音同字不同的所有患者姓名)，以减少病案错号发生的几率[2]。

3.4 重视多环节把关，防止一人多号、病案重号的发生。

3.4.1 为患者办理住院时，入院处人员应要求患者出示身份证、医疗证等能证明身份的有关证件及门诊病历，须认真检查患者的信息是否正确。如信息有误应立即带患者到挂号处予以更正。同时对于再次入院的患者，重点询问其首次住院姓名、联系人、地址信息等，做到先查询后登记，沿用患者首次病案号为其办理住院。

3.4.2 动员患者的经管医生参与到病案号纠错工作中。无论是联系人的信息发生变更还是无法证明身份的患者都很可能是曾经住过院的患者。而对患者基本信息最为熟悉的莫过于经管医生，医生在填写病历首页、询问病史及诊治过程中，更加容易发现错号，一经发现立即告知有关科室纠正[3]。

3.4.3 病案室最后把关以杜绝错号发生。病案管理人员每天对病历信息进行登记录入时，应认真检查核对病案号是否准确，对有疑问的信息，应向经管医生了解清楚。对于已出院的患者，若发现病案错号的，应整理汇总，交由相关科室处理，避免错号病历上架。

3.5 关于空号，可以设想在系统中建立空号库，把这些已注销、无法使用的病案号全部存入空号库中。当患者被系统确认是首次入院时，系统默认先从空号库中选取病案号；当空号库已没有病案号时才自动分配1个新病案号。这样做可以在一定程度上避免病案号的脱节。

3.6 在管理上要强化控制体系，在这个管理体系中要实行统一且有责分配的制度，把工作分支下去，前至患者进医院挂号的时间，后至患者康复出院，要确保病案的准确性，只有这样病案的管理才会高质[4-5]。

4 结语

随着现代医学的飞速发展，医疗技术的日渐更新，但相对于住院患者病案管理方面而言，病案管理就有点跟不上医疗发展的步伐。为了适应当今医学的需要，要尽快解决病案管理的难点，以提高住院患者病案管理水平[6]。

病案是医院重要信息的来源，是各项基础管理工作的重要组成部分。随着医院信息化应用的深入，医学信息在世界范围内的共享，促使病案信息的利用价值得到充分的体现[7]。病案号的科学管理又是保证和提高病案管理质量的重要因素之一，做好这项工作，病案管理人员责无旁贷。病案工作人员应不断增强工作责任感，保持与住院处和各临床科室的联系，并取得院领导的支持，尽量减少病案错号的发生，让病案信息资源得到更好的开发和利用。

[1] 孙晶，刘敏荣. 病案重号现象分析及其对策[J].中国医院统计，2000，10(3)：112-113.

[2] 徐瑾，张生伟.关于建立微机住院病案号管理系统的设想与实现[J].中国卫生统计，1999，12(3)：12-14.

[3] 余秋华.病案重号原因分析及对策[J].世界今日医学杂志，2001，15(8)：141-143.

[4] 胡建英.住院患者病案管理面临的问题与对策[J].中国医学创新，2010，18(7)：148-149.

[5] 吴一峰，戚威.当前病案管理工作存在的问题及对策[J].中国当代医药，2010，17(29)： 138-139.

[6] 刘爱华. 重视病案信息管理在医院管理经营中的地位[J].中国医院统计，2004，11(2)：142-143.

[7] 陈菲.高质量病案管理在医院的重要性[J].中国医学创新，2011，8(35)：106-107.

Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 300006，China

Medical Records Management Analysis and Countermeasures

WANG Xiu-ling.

How to adopt effective strategies to ensure the integrity of each patient medical record，is practical problems in daily medical record management.The key to solve this problem is to always maintain the patient’s medical record number only.Medical Records a wrong number (One-Number，Re-Number，Space-Number) causes were analyzed，and a brief discussion of the countermeasures.

Medical record number; Management status; Wrong medical record number; Countermeasure

Medical Innovation of China，2012，9(20)：139-140

①江西中医学院附属医院 江西 南昌 300006

王秀玲

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.091

2012-03-07) (本文编辑：陈丹云)