高血压患者的社区干预体会

边小春

高血压是最常见的心血管疾病之一，可导致心脑肾等多脏器损害，致残、致死率高，是危害人类健康的主要疾病。我国心血管病每年死亡300万人，至少一半与高血压有关。随着我国经济的发展，生活水平的提高，工作节奏的加快，以及步入老龄化社会，高血压已日益成为一个重要的公共卫生问题。2002年卫生部10月12日公布的全国营养、健康状况调查报道：目前我国有近1.6亿高血压患者，较1991年增加了7千万，而高血压的治疗率为24.7%，服药控制率为24.7%，人群血压控制率仅为6.2%。治疗率和控制率虽较1991年全国高血压调查时的12.1%、2.8%有所改善，但血压控制率的改善速度却不尽人意。高血压病可治可防，全面加强高血压的防治已经迫在眉睫。基于疾病模式的转变，目前高血压的防治策略已经由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式。我国社区卫生服务的开展与社区功能的不断完善为高血压的防治提供了重要的机遇，在社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。因此作为基层的社区医务工作人员，任重道远，加强对高血压患者的社区综合防治，对我国高血压病的预防及控制有着极为重要的作用。笔者所在社区2009-2010年对新疆克拉玛依市南林社区的126名高血压患者进行了为期1年的干预治疗，包括高血压病知识的普及、危险因素认知、健康教育、生活干预、监测血压、药物治疗等，并取得了初步成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年在克拉玛依市南林社区卫生服务中心建立健康档案的高血压患者126例，其中男71例，女55例，年龄29～82岁，平均(61.2±13.5)岁，高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg，未或者还在服用降压药物，且均为原发性高血压，其中伴冠心病64例，脑卒中19例，2型糖尿病27例。

1.2 干预方法

1.2.1 社区设立专人负责高血压管理工作，建立高血压病患者管理档案，内容包括基本情况，从业状况、文化背景、健康状况、婚姻现状、饮食习惯、生活行为、亲属血压情况，年龄、性别、体重指数、是否服药等。设立免费测血压点或者上门服务，鼓励患者自测血压，对高血压患者每周至少监测血压3次。每3个月对高血压患者进行血压、肝肾功、血糖、血脂、尿酸、体重监测，每半年免费做心电图、胸片、多普勒心脏超声检查，并记录在档。

1.2.2 大力加强健康教育，广泛宣传高血压知识，引起社会对高血压的关注。目前我国人群高血压患病率仍呈增长态势，估计全国高血压患者至少1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低的现象长期存在。南林社区通过多种形式和渠道对人群进行健康教育，比如每半月出版一期健康知识板报，举办健康知识讲座，同时免费发放居民健康手册、高血压药物手册、高血压防治手册宣传高血压相关知识，或者邀请患者参加高血压相关知识的趣味竞赛，利用世界高血压日、世界肾脏病日、糖尿病日、无烟日等进行宣传，举办专家义诊、咨询活动，邀请上级医院专家授课，鼓励社区人群积极参加，加强自我保健意识，以积极转变患者不良生活方式。目前认为高血压是一种生活方式病，认真改变生活方式意义重大。具体指导以下几方面内容：(1)指导患者控盐，发放盐勺，每人每日<6 g，尽量减少食用腌制、卤制、泡制的食品，使用代用食品，如食醋、代用盐等，补充钙和钾盐。(2)社区组织患者户外徒步，跳舞、太极拳、跑步、游泳等活动，指导患者适当运动，劳逸结合[1]。坚持锻炼每周3～5次，每次持续30～60 min左右。注意量力而行，循序渐进，运动的方式根据自己的爱好灵活选择。运动的强度根据心率来反应，可参考脉率公式。(3)合理膳食，营养均衡，多吃蔬菜，每日400～500 g，水果100 g。控制摄入食用油，每人<25 g/d，少吃或者不吃肥肉和动物内脏，每人每周可吃鸡蛋5个，食用豆制品或者鱼类，奶类每日250 g。(4)控制体重， BM I<2 4 kg/m2，腰围男性<85 cm，女性 <80 cm[2]，减少总的食品摄入量，增加活动量，体重每下降10 kg，血压可下降5～10 mm Hg。(5)戒烟，避免被动吸烟。积极宣传吸烟危害和戒烟的益处。提供戒烟咨询及戒烟药物，在公共场所大力禁烟，减少被动吸烟。(6)限制饮酒，白酒每日<50 ml，红酒<100 ml，啤酒<300 ml，宣传过量饮酒的危害，包括可能引起高血压。(7)重视社会-心理因素对血压的影响，社会-心理因素作用于人体时，经中枢系统接受整合会产生紧张、恐惧、忧郁、愤怒等情绪，并将这种情绪传至下丘脑，引起一系列植物神经内分泌反应。如果社会-心理应激强烈而持久，最终发展成高血压。值得注意的是不仅重视社会-心理因素对血压的影响，也要重视高血压对患者的心理活动的不良影响。定期邀请心理医生讲课，指导患者保持良好情绪和心理平衡，并给予合并抑郁症焦虑的患者合适的药物治疗。

1.2.3 药物治疗 高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险，决定治疗措施。具体结合患者的血糖、血脂、尿酸、年龄及合并症等情况，进行多重危险因素控制和个体化的血压治疗。对每个高血压患者根据不同的血压和危险因素进行分级干预。低危的患者重点放在高血压知识的宣传教育及不良生活方式的改变上，要求患者每周至少测量1次血压，每次均记录测量时间和血压值，观察3～6个月，若达不到预期效果，则指导服药治疗。中高危患者，除干预以上内容外，重点放在长期合理、正规的服药及药物选择上的干预，防止靶器官损害和提高生活质量。所有患者均需长期坚持非药物治疗，但是大部分患者需要终身服用降压药物，选择一种或联合用药，根据病情适量调整，使血压平稳达标。这其中大多数患者需要服用2种或者2种以上药物血压才能达标，尽可能选用一天一次的长效制剂，作用持续24 h，避免血压波动。降压药物主要有六大类，即利尿剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。强调小剂量联合用药，以尽量减少药物不良反应。其中，利尿剂可用于一般高血压和老年高血压患者等，ACEI、ARB可用于治疗合并代谢异常的高血压，β-受体阻滞剂可用于合并心绞痛和心动过速的高血压患者。还有低剂量固定复方制剂，服用方便，疗效确定，患者依从性好。这期间患者的治疗方案可根据患者的实际情况进行更改，而不是一成不变。总之药物治疗遵循以下原则，小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。注意让患者及家属学习了解高血压药物的各种剂量、注意事项及不良反应，鼓励患者家属参与治疗过程并监督服药，改善患者服药的依存性，提高治疗率。

1.2.4 治疗目标 一般高血压和脑卒中后患者的血压<140/90 mm Hg，年轻人、一般糖尿病和冠心病、慢性肾脏病患者的血压应<130/80 mm Hg，65岁以上老年人的血压应<150/90 mm Hg，病程较长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾病、双侧颈动脉严重狭窄患者的血压应<140/90 mm Hg，冠心病及高龄患者的DBP<60 mm Hg时，应谨慎降压。

2 结果

综合干预1年后患者血压控制情况，血压>140/90 mm Hg患者18例，这18例患者均因各种原因未能按医嘱坚持服药;血压<140/ 90 mm Hg的患者105例，因意外死亡1例，外出探亲居住失去随访2例，血压控制达标率为83.3%，综合干预前后血压控制情况有显著意义。

3 讨论

加强社区高血压综合防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。通过对社区高血压患者的系统有效的综合干预，可以减缓病情发展，减少并发症，提高患者生活质量，延长寿命。WHO在全球慢性病报告中指出：如果行动起来，对慢性病实施干预，在未来10年内，每年将减少2%的慢性病发病，至少可换回3600万人早逝的生命[1-2]。

实践证明：在社区对高血压患者进行全面的综合干预比在综合医院治疗有着更加便利、经济的现实条件，作为广大社区医生应该积极行动起来，改被动治疗为主动防治[3-4]。尽早帮助高血压患者进行综合干预和药物治疗，并且需长期坚持和跟踪随访，以改善高血压患者的愈后，提高生活质量。

[1] 北京市卫生局.常见慢性病社区综合防治管理手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：130.

[2] 梁万年.慢性病家庭防治指南[M].北京：中国科学技术出版社，2007：176.

[3] 刘朝啟.健康教育对高血压患者生活质量的影响.中国医学创新，2011，8(4)：167-168.

[4] 周敏.高血压社区规范化管理及效果评价[J].中国医学创新，2011，8(10)：179-180.