加速康复外科可能成为创伤救治的新模式

2012-01-29 11:13程黎阳
中国医药导报 2012年6期
关键词:新理念外科理念

程黎阳

广州军区广州总医院普通外科,广东 广州 510010

加速康复外科(fast-track surgery,FTS)是指优化组合有循证医学证据的在围术期的处理措施和治疗方法,减轻和控制手术患者的心理和生理应激反应,减少术后并发症,缩短住院时间,促进患者术后加速康复。作为目前外科最新的治疗理念和原则,FTS技术的上述效应已被大量研究证实,并由最初主要在结肠外科中的应用逐步拓展到所有外科领域[1-3]。但FTS在同样注重应激和康复的创伤救治中的研究和应用目前几乎还是空白,本文结合作者研究[4-5]及有限的文献,对FTS应用于创伤救治的机制及可行性等论述如下。

1 研究背景

随着医学的发展,不少疾病已逐步得到控制,而机械力所致的创伤却有增无减,已成为人类继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。尤其在当前形势下,非战争条件下的各类创伤频发,进一步提高创伤的救治水平成了摆在医务人员面前的一项突出而艰巨的任务,而战伤是一种特殊的创伤,虽有其自身特点,但在许多方面与创伤都有共性或相似性,属于创伤范畴。创伤外科学历史悠久,已有比较成熟的救治理论和方法,特别是进入21世纪以后,新的外科理念和技术如微创外科 (minimal invasive surgery,MIS)和损伤控制外科(damage control surgery,DCS)在创伤救治中的应用,显著改善了创伤的救治效果,甚至改变了创伤救治的根本理念。而作为与MIS和DCS有异曲同工之妙,或者说是在MIS和DCS之后更新的FTS理念,应可进一步提高创伤的救治质量,但迄今FTS仍主要在择期结肠手术中应用,严重创伤和感染等急危重症仍为FTS应用的相对禁忌[6],只有极少文献报道了FTS的部分措施在创伤骨科中的应用[3,7-10],而FTS所倡导的有些方法即便在创伤救治中已有实际应用,并被证明是行之有效的,也是未纳入FTS理念指导下的不自觉行为[11],因此积极探讨FTS在创伤救治中应用的机制、适用性及临床价值等,既是创伤救治的临床需求,也是FTS今后研究的方向之一,有可能将其在理论上提升为创伤救治的新理念,在实践上延伸为创伤救治的新标准,从而使传统的创伤外科救治面貌发生革命性的变革。

2 FTS在创伤救治中应用的机制及适用性

应激决定预后的观点得到了近年研究的证实[12]。应激时机体除释放应激激素,引起内分泌代谢变化外,也会激活炎性反应,导致炎症介质和细胞因子分泌增加,从而对患者术后代谢、器官功能及康复速度产生影响。创伤后依损伤程度不同而出现的局部或全身反应,实质上就是机体对致伤因子所产生的应激性保护性反应,但反应过度,就会给机体造成不良影响,引起并发症,影响预后及治疗效果,直至伤员死亡。因此,创伤患者康复是否顺利、迅速,与其创伤应激程度直接相关,尽快消除致伤因素以减轻应激,尽量减少手术及围术期应激对机体的打击,应是创伤救治的原则,而FTS正是以控制围术期应激为核心,基于应激决定外科患者预后的机制,FTS理念可以视为适用于所有外科领域,包括使创伤伤员受益的外科共同法则,目前在胃肠、泌尿、心胸、妇产及骨科等外科专业应用FTS技术所取得的良好效果已经证明了这一点[1-3],并有可能在更加注重应激的创伤救治中,取得较其他外科疾病更好的治疗效果。

3 FTS将在DCS和MIS的基础上进一步提高创伤救治水平

以腔镜外科、内镜治疗和介入技术为代表的MIS使传统外科所致创伤和应激明显减轻。而严重创伤已对伤者造成巨大打击,如果在此基础上实施复杂困难的手术,创伤和手术二次打击引起的应激同时叠加在患者身上,很可能超出患者的承受极限,导致手术失败,患者死亡,因此提倡DCS理念,首先采用简单手术迅速控制伤情,待生理状态稳定后再进行确定性手术。MIS技术和DCS理念的应用,大大提高了严重创伤的救治成功率和救治效果,但两者着眼和控制的还只是手术创伤对伤者的打击和应激,而实际上除手术外,包括焦虑、紧张、麻醉、输液、低温、低血糖、疼痛等围术期的各种心理生理反应和处理手段均可导致机体产生应激反应,这些看似微小的应激累积叠加后所产生的效应可能不亚于手术本身,并直接影响患者预后。所以,FTS除提倡手术微创化以减轻手术创伤应激外,还通过优化组合的各种有效措施,更注重控制上述多种因素引起的围术期应激,从这个层面上讲,FTS包含并拓展和延伸了MIS和DCS理念,甚至可以认为FTS是在DCS和MIS基础上发展起来的外科新理念,理应适用并可进一步提升创伤救治的质量和水平。国内有学者将FTS和DCS同时应用于前列腺电切术和肝癌手术,但在论述FTS与DCS、MIS的关系时,基本上是将其置于平行的层面来同等看待,而未在纵深方向挖掘三者的区别[13-14]。国外文献未见FTS与DCS和MIS关系的阐述,但在不少研究腹腔镜技术在FTS中应用价值的报道中,多数学者把FTS与作为MIS典型技术的腹腔镜手术截然分割[15-16]。基于上述分析,笔者认为不应该在FTS和MIS间存有困惑,虽然目前的研究尚不能明确MIS于FTS是“锦上添花”还是“纯属多余”,但通过MIS使手术微创化是FTS本身的重要内容之一,包含MIS的FTS方案在理论上更完善,在实践上应该是今后FTS的方向之一[17-18]。

4 FTS方案在创伤救治中的具体应用

创伤(包括战伤)的救治虽有共性规律和原则,一般包括急救及后续治疗,但具体方法依伤情和伤类而异。在创伤后黄金1 h内及时和正确的急救是创伤救治的首要任务,对轻中度创伤的一般急救内容主要是采取保护性措施,防止再损伤和避免细菌沾染,包括伤口止血、包扎、固定、止痛等,其重要目的是减轻创伤应激,可列入FTS范畴。传统观念认为创伤后疼痛是机体的一种正常防御反应,只有当患者疼痛较剧烈时才给予处理,而FTS认为疼痛产生的应激性心理和生理反应可引起一系列的神经内分泌改变,直接关系到伤员的预后,应重视外科患者的彻底止痛。赖红梅等[11]研究发现,有效止痛可降低严重创伤患者的应激性高血糖,其实已是FTS在创伤救治中的具体应用。严重创伤往往损及重要脏器,并有呼吸或循环障碍,其急救重点在呼吸和循环及重要脏器功能的维护,紧急开胸或开腹止血、肋骨骨折固定及手术排除血气胸等均可能是该阶段重要的救治手段,进行损害控制性复苏或机械通气,以及后续确定性手术治疗前后都可以引入FTS新理念和新方法。以下所列出的仅仅是目前在结直肠手术中较为成熟的FTS处置方案于创伤救治的可能应用,这些措施可能并不全部适用创伤个体救治,其可行性及有效性也有待进一步探讨,但只要是在FTS理念指导下,应用了FTS的部分措施,降低了患者的应激反应,使其康复速度加快,预后改善,就可认为是FTS应用的适应证。而且,FTS的具体方案并无固定模式,今后更多经循证医学证明有助减轻应激,加速术后康复进程的手段都可视为FTS措施。

4.1 术前

①FTS主张的术前心理辅导和宣教及必要的镇静措施可有效缓解创伤患者的焦虑、和恐惧,将大大减轻心理及因痛苦所致的生理应激,从而提高手术耐受性,改善预后;②FTS缩短了传统外科的术前禁食水时间,在准备急诊手术前2 h,如无意识障碍和上消化道损伤等禁忌,予创伤患者口服适量液体碳水化合物或静脉输注高渗葡萄糖,能缓解患者的脱水、饥饿和口渴,减轻术后因胰岛素抵抗和高血糖所致的代谢异常,从而促进术后康复[19];③FTS所依据的研究结果提示术前常规肠道准备弊多利少[20],所以在腹部创伤外科救治中,当涉及肠道特别是左半结肠手术时,可在无术前肠道准备条件下进行一期肠切除和肠吻合。

4.2 术中

①优化麻醉技术在FTS中占有重要地位,因病情危急,基于安全、快速考虑,以前麻醉医师多在急危重创伤外科手术时单用全麻,但应避免使用长效麻醉剂和阿片类药,并尽可能采用或加用FTS所推崇的局麻药和局麻技术(如胸段硬膜外麻醉),可有效阻断交感神经对应激的反应,减轻术后肠麻痹,有利创伤患者尽快康复[21];②在合适情况下,积极引入腔镜、内镜和介入等现代微创技术,结合尽可能小的切口、少的出血、轻柔操作、爱护组织、锐性分离等,尽量使创伤救治手术微创化,将显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍,有利术后脏器功能的恢复,促进创伤患者术后康复;③创伤患者因多种因素易致低温,而低温可明显增加危重创伤患者的死亡率,因此FTS倡导的术中保温措施有可能使创伤救治效果显著提高;④为补充和纠正创伤患者常见的失血、失液和休克,既往从推论的角度给予过量的输血和输液,往往加重应激和心肺负担,加剧组织水肿,延缓胃肠道功能的恢复,降低免疫功能,导致器官功能损害,从而影响创伤术后康复进程,因此,控制输液输血应成为今后创伤救治的重要原则之一[22]。

4.3 术后

尽可能不留置或早去除包括胃管、尿管、引流管、输液及固定装置等,并行硬膜外镇痛或非甾体类消炎药止痛,既可减轻不适和应激,又可为创伤患者术后早期下床活动创造条件,减轻因长期卧床所致的骨骼肌丧失、肌力降低、肺功能削弱及静脉回流缓慢等。

5 FTS模式对创伤救治的重要意义

新形势下的战争与非战争所致战创伤在伤情及救治难度上都发生了变化,不但发生率高,而且多为合并多脏器伤、严重感染和休克的严重多发伤和复合伤,目前对其的救治质量尚有待提高。创伤的焦点在于应激,应激的程度和控制决定了创伤救治的成败和效果,因此以阻断和减轻应激为核心的FTS新理念有可能拓展成为战创伤救治的新模式,使创伤外科治疗水平明显提高。既要挽救生命,还需提高术后生活质量是现代外科的基本策略。随着医疗技术的提高,创伤救治的死亡率已明显下降,但外科治疗时间长和术后并发症发生率高仍是严重创伤患者救治面临的两大难题,而FTS的本质是促进外科患者术后既快又好的康复。“快”可以加速创伤伤员的救治周期,使伤病员尽快全面恢复,军事和社会意义重大。“好”是指减轻创伤伤员围术期的痛苦,降低治疗风险和并发症发生率,有效控制伤残率,因此,积极开展FTS技术和理念在战创伤救治中的应用和研究,既是战创伤救治的临床需要,也是FTS今后的拓展方向之一,有望使目前战创伤救治的面貌发生重大变化。同时,因FTS治疗使住院时间明显缩短,医疗机构的床位周转加快,救治能力和效率提高,从而最大限度地节约和有效利用当前我国相对匮乏的医疗资源,满足非常时期大批量伤员的救治需求。另外,明显降低医疗费用也是FTS的效应之一,对我国这样一个发展中国家,降低战创伤救治的医疗成本和费用,使有限的军费支出发挥出最大效益,将具有更加现实的重大意义。

6 FTS在创伤救治中的应用及研究现状

尽管国内外迄今尚未在创伤救治中明确提出“fast-track trauma surgery”的概念,但现有的少量报道中其实已经可见FTS措施的具体应用及价值,只是还未纳入FTS范畴或在理论上提升至 FTS 理念。 用“fast-track surgery”和“trauma”或“war wound”作为关键词可查及的英文文献不足10篇,而且几乎都集中在创伤骨科方面[3,8-11],其他战创伤的FTS应用均未见报道。其中,2009年Bail等[23]认为基于新的骨接合技术,“快通道”也适用于脆性或复杂粉碎性骨折等的治疗,从而较为明确地提出了近似的Fast track casualty surgery概念。同年,Andersen等[7]强调了膝关节成形术后加强止痛可以促进术后快速康复。而国内仅刘兴东等[24]在2011年综述了外科新理念(DCS和FTS)在肠道损伤救治中的应用进展,指出了FTS倡导的术后止痛、止吐、早期活动和进食等系列处理可以使肠损伤患者术后得以快速康复,这是唯一同时涉及FTS和损伤的一篇中文文献,因此,FTS在创伤救治中的应用及研究目前几乎为空白。

7 结语

创伤救治十分复杂庞大,具体内容因伤情和伤类不同而千差万别,不可能有一个覆盖或适用所有创伤救治的统一或标准方案。笔者只是基于FTS理念的先进性、外科适用的广泛性及其在结直肠外科中已经取得的满意效果,从应用机理、可能方案及临床价值等方面初步论证了FTS应用于创伤救治的可能性,要使FTS成为将来创伤救治的新模式还需大量可靠的循证医学证据。

[1]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2):95-103.

[2]Magheli A,Knoll N,Lein M,et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function,pain,and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2011,25(7):1143-1147.

[3]Otte KS,Husted H,Orsnes T,et al.Bilateral simultaneous total hip arthroplasty in a fast track setting[J].Hip Int,2011,21(3):336-339.

[4]李艳华,程黎阳,谢正勇,等.快速康复外科新理念在结直肠手术中的应用[J].中国现代普通外科进展,2009,12(5):405-408.

[5]程黎阳,胡文魁,申东翔.快速康复外科新理念给医院管理带来的启迪[J].中华医院管理杂志,2010,26(11):823-826.

[6]黎介寿.对Fast-track surgery(快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515-517.

[7]Andersen L,Gaarn-Larsen L,Kristensen BB,et al.Subacute pain and function after fast-trackhip and knee arthroplasty[J].Anaesthesia,2009,64(5):508-513.

[8]Husted H,Otte KS,Kristensen BB,et al.Fast-track revision knee arthroplasty[J].Acta Orthop,2011,82(4):438-440..

[9]Husted H,Troelsen A,Otte KS,et al.Fast-track surgery for bilateral total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(3):351-356.

[10]Kosar S,Seelen HA,Hemmen B,et al.Cost-effectiveness of an integrated “fast track”rehabilitation service for multi-trauma patients involving dedicated early rehabilitation intervention programs:design of a prospective,multi-centre,non-randomisedclinicaltrial[J].JTraumaManag Outcomes,2009,3(1):1.

[11]赖红梅,洪玲,李妮,等.两种不同止痛方案对骨科严重创伤患者应激性高血糖的影响[J].现代诊断与治疗,2010,21(1):10-12.

[12]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[13]谢满平,李建忠,任恒宽,等.加速康复外科结合损伤控制性手术理念在高龄患者经尿道前列腺电切术中的价值探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):75-77.

[14]余继海,许戈良,马金良,等.损伤控制和加速康复外科理念在原发性肝癌合并肝硬化手术治疗中的价值[J].肝胆外科杂志,2010,18(1):19-22.

[15]Lindsetmo RO,Champagne B,Delaney CP.Laparoscopic rectal resectionsandfast-tracksurgery:whatcanbe expected[J].AmJSurg,2009,197(3):408-412.

[16]Slim K,Fingerhut A.Laparoscopy or fast-track surgery,or both[J].Surg Endosc,2009,23(3):465-466.

[17]Campagnacci R,Patrizi A,Piangatelli C,et al.A flexible concept of fast track surgery for laparoscopic colorectal resections[J].Minerva Chir,2010,65(6):609-617.

[18]Gash KJ,Goede AC,Chambers W,et al.Laparoendoscopic single-site surgery is feasible in complex colorectal resections and could enable day case colectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):835-840.

[19]Kaska M,Grosmanová T,Havel E,et al.The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery——a randomized controlled trial[J].Wien Klin Wochenschr,2010,122(1-2):23-30.

[20]Wille JP,Guenaga KF,Matos D,et al.Pre-operative mechanical bowel cleansing or not an updated meta-analysis[J].Colorectal Dis,2005,7(4):304-310.

[21]White PF,Kehlet H,Neal JM,et al.The role of the anesthesiologist in fast-track surgery:from multimodal analgesia to perioperative medical care[J].Anesth Analg,2007,104(6):1380-1396.

[22]Holte K,Foss NB,Andersen J,et al.Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery:a randomized,double-blind study[J].Br J Anaesth,2007,99(4):500-508.

[23]Bail HJ,Mbius B,Haas NP.Fast track in casualty surgery[J].Chirurg,2009,80(8):702-705.

[24]刘兴东,稽武,李宁.外科新理念在肠道损伤救治中的应用进展[J].东南国防医药,2011,13(1):59-62.

猜你喜欢
新理念外科理念
肩肘外科进展与展望
新理念实干 高质量作为
3例肺动静脉瘘的外科治疗
现代调解的新理念与新思维
国外兴起长寿新理念
浅谈中西方健康及健康理念
新理念下再启航
扁平足的外科治疗进展
哪些胰腺“病变”不需要外科治疗
用公共治理的理念推进医改