LCP治疗掌侧型Barton骨折疗效分析

万以彬 沈海琦 唐金山

掌侧型Barton骨折是桡骨远端掌侧边缘剪切应力骨折或合并桡腕关节半脱位或脱位，是较少见的一种关节内骨折，属不稳定骨折。此型骨折保守治疗由于无对抗肌肉力量的装置，骨折极容易移位，容易发生创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，近年来临床上通常采用手术治疗。2007年1月-2009年8月，采用锁定加压钢板(LCP)治疗20例该型骨折，取得了良好的临床疗效，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例患者，男12例，女8例，年龄21～70岁，平均45.3岁。其中左侧13例，右侧7例；行走摔伤8例，运动摔伤6例，车祸伤4例，另外2例为重物砸伤。均经X线，骨折复杂的行CT三维重建，证实为Barton骨折。按AO分型B3型10例，C1型7例，C2型3例。10例B3型骨折移位分离2 mm以上。手术时间为伤后一周以内。

1.2 手术方法 所有病例均采用臂从麻醉，常规使用止血带，均采用掌侧入路，取桡侧腕屈肌腱内侧作掌侧切口，切口起自桡侧腕横纹近端 5～7 cm ，切口略呈弧形向中线。保护正中神经，潜行切开腕横韧带 在掌长肌腱深面指浅屈肌腱和正中神经之间深入解剖，向桡侧牵开正中神经，切断旋前方肌的桡侧，显露桡骨的远端，牵引下腕背伸，将前方移位的骨折片复位。直视下整复桡骨关节面，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺倾角，选择长度适当的斜“ T”型 LCP，置于桡骨掌侧，钢板远端边缘不超过关节面；首先用普通钉或锁定钉固定骨折近端 ，然后选择若干锁定螺钉 ，在定位器引导下固定桡骨远端的骨折块。

术中如发现复位后关节面塌陷明显，骨质缺损严重，进行撬拔复位，并取自体髂骨进行植骨，充填修复关节面尽量使之平整。术毕时试行活动腕关节，示关节骨折稳定后缝合创口，常规放置引流。

术后处理，对于B3型骨折，可不予石膏外固定，术后一周肿胀消退后，逐步行腕关节功能锻炼。C型骨折可予以石膏外固定两周，两周后拆除行腕关节功能的进一步锻炼。

1.3 疗效评定方法

1.3.1 桡骨远端解剖评估 分别测量术后、对侧健康腕关节的X光片的掌倾角、尺倾角及尺、桡骨茎突之间的差值。并将诸数值与健侧相比较。

1.3.2 腕关节功能评估 按 Kienst功能评分标准 ，优：腕部活动不受限，无疼痛，功能未损，握力正常，伸屈减少< 15°；良：腕部行剧烈活动受限，间有疼痛，功能接近正常，伸屈减少 15°～30°；可：腕部活动功能轻度受损，功能减弱，握力减弱，伸屈减少 30°～50°[1]。

2 结果

所有病例平均随访1.5年和1.5年以上，20例均骨性愈合。临床愈合时间 5～9周 ，平均 6.8周 ，腕关节功能恢复时间 8周～10个月 ，功能评价：优10例 ，良 8例 ，可 2例 ，优良率90%。术后X线片测量患侧掌倾角2.60°～13.80°，平均为8.70°，健侧掌倾角2.50°～14.60°，平均为9.20°，最小差值为1.20°，最大差值为7.10°；患侧尺倾角16.60°～30.30°，平均为 23.10°，健侧17.8°～29.50°，平均为24.20°，最小差值为3.10°，最大差值为8.40°，尺桡骨茎突之间差值患侧平均为6.3 mm，健侧为8.4 mm，最小差值为0 mm，最大差值为3 mm。

3 讨论

3.1 Barton骨折的临床分型及相关损伤机制 Barton骨折是一累及关节面的不稳定骨折 ，为桡骨远端骨折特殊类型 ，临床并不少见。根据解剖部位及病理改变来命名，可分成掌型、背侧型Barton骨折。两种类型的损伤机制亦不相同，背侧型是在跌倒时腕过屈，前臂旋后，外力通过头骨、月骨作用于桡骨远端关节面的背侧边缘造成楔形骨折块 ，并伴随腕向背侧脱位，身体重力与地面的反作用力在桡侧，而发生桡骨背侧缘骨折脱位；掌侧型Barton 骨折脱位是在手掌着地时 ，腕过度背伸、 前臂旋前时 ，外力通过头骨、月骨作用于桡骨远端关节面掌侧边缘造成楔形骨折块 ，且伴随腕向掌侧脱位[2]。由于人跌倒时腕多为背伸位 ，故而掌侧型Barton 骨折脱位更多见。

掌侧型 Barton骨折因桡骨远端掌倾角存在，腕部肌肉收缩时，骨折块易向近侧移位 ，且因腕管存在 ，外固定力很难作用于骨折块，故保守治疗，行手法复位不理想，复位后无法保持骨折端的稳定，容易造成桡骨短缩、骨折畸形愈合、腕关节功能障碍等并发症。国外baratz等[3]认为桡骨远端关节面移位超过2 mm以上，将导致局部应力明显增加，远期创伤性关节炎可高达91 %。国外Knirk等[4]认为 ，关节面移位大于 2 mm时就有切开复位的指征。分析该20例患者资料，笔者亦认为对于掌侧型Barton骨折，确定骨折移位大于2 mm以上的，都主张一期行手术治疗。

3.2 Barton骨折手术治疗

3.2.1 桡骨远端解剖的恢复 对于累及关节面骨折的治疗，恢复关节的正常解剖关系，早期功能锻炼致关重要[5-6]。Barton骨折治疗关键是要恢复桡骨远端正常的解剖关系即关节面的完整性、桡骨的长度和正常的生理角度，另外要求有牢靠的固定，可以行关节早期功能锻炼，减少关节僵硬。本组病例通过切开在直视下复位骨折部，并予以LCP固定，术中如果关节面塌陷明显或骨质缺损严重，均通过撬拔复位，并植入人工骨，恢复正常解剖。根据Schuind等[7]的研究表明，桡骨短缩要小于5 mm，掌倾角小于200°，关节面骨折移位分离小于2 mm，达到以上复位标准，腕关节可以获得良好的远期功能。通过术后X线片测量的掌倾角、尺倾角及尺桡骨茎突数值，并通过与健侧相比较，结果可以说明本组病例术后X线测量数值完全在上述可以接受的范围内；同时可以得出，桡骨远端掌侧斜“T”LCP固定牢靠，能稳定地维持骨折部的解剖位置，使患侧关节获得早期功能锻炼的机会，从而获得良好的功能。

3.2.2 锁定加压钢板(LCP)的原理及运用 传统的支撑钢板的固定原理是通过钢板与桡骨远端骨面的解剖形状密切贴合，其骨折块的移位倾向受到钢板的支持而获得稳定。这一原理依赖于骨折块的移位力与钢板的反方向支撑力获得的力学平衡。故支撑钢板固定桡骨远端骨折所形成的固定系统不是各方向均稳定的坚强固定系统，术后适当采用石膏固定加以辅助很有必要。其不足之处在于不能早期进行腕关节的功能锻炼，腕关节由于石膏制动的时间较长，可能合并关节僵硬以及血管神经压迫等并发症。

锁定钢板技术是在传统的支撑钢板基础上，辅以锁定螺钉对远端的骨折块进行锁定固定，根据锁定钢板的设计原理，它不仅具有普通支持钢板的力学优势，而且其螺钉尾部具有精密螺纹，钉板之间通过其精密螺纹锁定，可与钢板螺孔的精密螺纹形成刚性坚强固定，钢板与螺钉形成一个稳定的三维框架，骨折端的稳定源于与钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。钉板之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加 ，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形，仍可维持骨折端复位后的位置。这样不仅对掌侧骨折移位起到压迫复位的应力，同时又有强大的抗旋转应力，从而使骨折端的稳定性较高，为骨折愈合及早期功能锻炼创造良好的条件。患者术后几乎可以不用外固定辅助，可以早期进行合理的功能锻炼。Leung 等[8]实验表明 ，LCP比传统的“T”形支撑钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性。因此，通过LCP钢板内固定治疗桡骨远端骨折可有效避免骨折复位再移位或复位丢失，维持骨折端的稳定，促进骨折的愈合。本组病例B3型骨折术后均不予外固定，早期进行功能锻炼，而C型骨折予以石膏托保护外固定2周即予以拆除，进行功能锻炼，取得了良好的解剖及功能恢复，所有骨折无再移位，愈合良好，这也恰恰说明了LCP固定骨折端的牢靠和稳定。

3.2.3 关于植骨问题 桡骨远端为松质骨集中地区，一旦发生骨折，特别是累及关节面的Barton骨折，如掌侧型更是如此，松质骨的移位、压缩都会导致不同程度的关节面塌陷，在恢复关节面的解剖结构过程中，压缩、移位的松质骨难支撑塌陷的桡腕关节面使之解剖复位，本组20例中有8例取自体髂骨植骨，约占总数的1/3之多，均取得了良好的支撑复位效果。综上所述，本组病例随访结果表明，切开复位LCP内固定治疗桡骨掌侧型Barton骨折，能够牢靠并坚强地固定骨折部，进行早期功能锻炼，获得了满意的治疗效果，是临床上治疗桡骨掌侧型Barton骨折的行之有效的方法，可以推广应用。

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