使用VSD配合内(外)固定治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损的护理

庄喜静

负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)是外科引流技术的革新，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进伤口愈合。该技术操作简单，效果佳，易于推广，是一种理想的引流方法。VSD的好处在于能促进肉芽组织的生长，从而为骨外露伤口及感染性伤口的闭合创造有利条件。自2008年至今，笔者所在科对25例应用负压封闭引流技术配合内(外)固定治疗的患者进行护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，均为男性，年龄21～49岁。其中车祸伤16例，摔伤2例，砸伤7例。受伤至入院时间2～23 h，所有患者均急诊行彻底清创、骨折复位内固定或者外固定术。

1.2 方法 患者入院后预防低血容量性休克，纠正电解质紊乱。急诊在硬膜外麻醉或全身麻醉下对创面进行彻底清创，切除坏死和失去活力的组织，对于散落的小骨块尽可能保留，双氧水反复冲洗。术中尽可能恢复肢体原来长度，矫正旋转、短缩、成角，对受伤时间短、污染不严重、估计感染可能性小的患者使用内固定，对于污染较重，估计可能感染的患者采用外固定支架固定。伤口封闭前用生理盐水冲洗，按创面的大小和形状剪裁VSD，置入后充分接触整个创面，其边缘和周围正常皮肤缝合固定。VSD内置的硅胶引流管经皮下戳口引出皮肤。用生物性透水薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引(负压维持在40～60 kPa)。对于有窦道者填充VSD高分子泡沫材料，其余创面同样贴敷VSD高分子泡沫材料。创面封闭后无需再做其他处理，经常观察负压状况，如瘪陷的VSD恢复原状或薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理。如果薄膜贴附处密闭不严，应及时更换透水薄膜，由于是负压状态无需换药，只需要每隔1 d对VSD敷料冲洗管用庆大霉素进行冲洗。5～9 d后拆去负压吸引装置，创面肉芽组织生长良好，无骨外露者游离植皮修复;创面清洁，骨外露创缘周边有肉芽组织生长者，选用皮瓣移植修复，伴有骨缺损者，可同时植自体或异体骨。创面肉芽组织生长不良或引流出较多脓性分泌物者，再次清创后更换VSD负压吸引。治疗过程中可采集创面分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗菌药物。

2 结果

本组25例，一期行清创术，7～10 d后拆除负压吸引装置，见肉芽组织生长良好。二期植皮手术，经7～10 d持续负压吸引后，拆除负压吸引装置，游离植皮皮片全部成活。术后随访，皮肤无破损，外观良好，功能基本正常。引进该方法后，在难愈性软组织损伤创面治疗方面也取得了良好的效果。治疗过程中保持密封有效负压的状态，使渗出的组织液经过VSD敷料过滤后，将有活力、吸附于组织上的组织细胞保留，失去活力的组织细胞等通过管道被吸出，使创面保持清洁新鲜，血液循环加速，促进新鲜肉芽组织的生长，为二期修复创造良好的条件。

3 护理观察

3.1 心理护理 患者经历了突发的意外事故或漫长的治疗过程，心理承受力受到了极大的考验，面对严重创伤的创面，大额医疗费用，常表现为极度的焦虑、恐惧和退缩。尤其是皮肤及软组织的缺损引起的患者自我形象紊乱，使患者产生加快手术进程的心理，然而植皮术前对创面的基础条件要求很高又与之相矛盾，因此，患者容易在心理上产生恐惧、焦虑、愤怒等不良情绪反应，影响医患关系和治疗。护士应了解患者心理动态，主动与患者交流，同情和关心患者，让患者通过倾诉释放内心的压力和焦虑，并适时地对患者及家属进行健康教育，介绍手术的过程，手术前、中、后需要配合的事项。对患者的疑问给予耐心、细致地解答，尽可能地帮助患者解决实际问题，解除患者的顾虑，取得患者信任，使患者树立信心，积极配合治疗。同时，注重患者的个体差异，根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度，分析患者的性格特点，给予个性化的心理护理，取得了较好的效果。

3.2 体位护理 手术后患肢抬高20°～30°，高于心脏水平，利于患肢血液和淋巴回流，同时确保引流管出口处于低位。抬高患肢注意观察肢端末梢血运、皮肤颜色、温度、感觉及肢端活动，保护创面，保证有效引流，护理人员需勤巡视、勤观察局部皮肤及引流情况，同时确保引流管出口处于低位，防止VSD敷料的引流管被压迫或折叠，从而阻断负压源。如为肢体的背侧面，应用垫枕使创面处于悬空位，勿受压，同时注意引流管放置合理，无受压打折。鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症。

3.3 保持有效的负压引流及创面的观察及护理是VSD成功的关键 持续高负压是负压引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果，一般应维持负压450～600 mm Hg，保持各部位封闭状态，防止漏气。负压引流可以使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零积聚”。创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染的扩散和毒素的吸收;持续负压状态有利于组织水肿的消退，能有效改善创面的微循环，刺激肉芽组织生长，因此，创面的观察和护理尤为重要。严格做好床边交接班，防止引流管发生堵塞现象。密切观察引流管的畅通情况，各引流管接头连接良好，引流管无受压、折曲，引流管内有液体柱流动，注意观察引流液的量、性质、颜色，记录后及时清倒。正常引流管内多为暗红色血性引流液，引流液如为大量鲜血应立即报告医生。也有患者后期无引流液引出，与创面大小、创面局部创伤情况及皮肤缺损处的感染程度有关。有时，VSD敷料内有坏死组织和渗液残留，会散发出臭味或在敷料上和引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，可给患者做出解释，不会影响治疗效果，无需特殊处理。每日早晨更换引流装置，严格无菌操作，为防止引流液逆流，用两把止血钳对夹夹住引流管，关闭负压源，然后更换引流瓶，重新安装引流瓶完好后，松开钳夹，打开负压源，观察负压源恒定无漏气。引流瓶定时消毒、更换，依据细菌培养结果给予敏感抗生素。在无引流液引出的情况下看不到液体流，此时通过负压值判断负压泵的运转情况;引流管的管形存在，VSD敷料密封严密无塌陷，如医用泡沫由瘪陷转入鼓胀、薄膜下出现积液而负压瓶上的压力指示器仍显示正常负压，是引流管被堵塞的标志，应通知医生，可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD敷料。引流瓶的护理应选用透明的引流瓶，并经常更换。

3.4 功能锻炼 早期正确的功能锻炼可以促进局部血液循环，加快骨痂形成，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松、深静脉血栓等并发症，使患肢恢复正常功能。锻炼应循序渐进，持之以恒，活动时要适度，避免敷料松脱造成无效负压。制定个体健康教育计划，实施康复锻炼，应根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度，制定功能锻炼卡片，术后第1天指导患者被动功能锻练，术后3 d指导患者主动功能锻炼，胫腓骨开放性术后做股四头肌收缩和足趾活动。锻炼要循序渐进，避免劳累，防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

3.5 加强对生命体征及疼痛观察 若患者体温持续升高，说明引流无效，感染加重，应及时查找原因，并予以抗感染治疗。同时，应及时了解患者疼痛情况，若疼痛没有减轻反而加重，应考虑感染加重或负压过大等原因，应及时给予处理。3.6 营养支持 由于患者创面大，液体渗出多，蛋白质丢失多，应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食粗纤维食物及水果，利于创面组织的修复和再生，补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质。在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗，必要时使用生长激素进行代谢调理，促进正氮平衡，鼓励患者进食高蛋白、高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物，同时注意监测水、电解质的变化，及时予以补充和调整。

4 讨论

VSD是一种用于创面修复的新方法，最初是由德国科学家Fleischmam［1］首次使用。他发现使用此种新疗法后，受伤部位肉芽组织明显增多，创面红润，并且几乎没有感染的发生，经负压引流后治愈率显著提高。我国也在近年来越来越多地采取这种新技术用于骨科治疗当中。这种方法的优点在于:(1)全方位引流使损伤区域内不会有细菌、坏死液体的聚积，使得坏死物质、细菌“零积聚”，不间断地冲洗将坏死液化物质冲走，从而减少机体组织对毒性产物的重吸收，稀释黏稠分泌物，避免了堵塞;用管内注射抗生素的方法可以使抗生素均匀分布于创面，加速创面愈合［1］。(2)创面处填塞了VSD敷料，起到了隔绝外部环境、刺激肉芽组织增生的目的，加快了组织复苏，促使机体尽快康复。半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面。可控制的全方位负压作用，能及时将病灶内的渗出物引出，起到消灭死腔、清除细菌培养基、骨干减压的作用。促进局部的血液循环加快，刺激了组织新生。减轻患者的痛苦，减少换药次数，也可以减轻医护人员的工作量，缩短住院周期，降低住院费用［2］。(3)骨筋膜室综合征是骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征，好发于小腿，负压引流技术可以减轻骨筋膜室内水肿，促进血运，从而预防其发生。同时，由于毛细血管的增多，氧供应充足，缺血性肌肉痉挛的发生率也大大降低［3］。(4)感染是创伤性骨折最大的危险因素，胫腓骨粉碎性骨折若发生感染，将会严重影响下肢的功能恢复。VSD最大的优点就是大大减少了感染的发生率，密闭的生物薄膜有效地阻止了细菌的入侵，VSD敷料也阻断了失活组织的生长条件，使细菌没有了天然的培养基;负压封闭后创面局部环境及血液循环得到了改善，使免疫细胞功能能够得到充分地发挥，这样就有利于促进创面细菌清除，加速创面愈合，缩短Ⅱ期植皮或皮瓣转移时间，增加植皮或皮瓣转移成活率。还可保持Ⅱ期手术前不需要更换敷料，大大减轻患者的痛苦和医护人员的工作负担。

［1］贺翎，米萍．负压封闭引流在烧伤合并四肢骨折治疗中的应用［J］．中国中医骨伤科杂志，2010，18(6):30 －31．

［2］彭琨，邓波．负压封闭引起技术治疗难愈性创面的临床观察［J］．护理研究，2005，11(19):2417．

［3］鄢飞，鲍同柱，刘万军，等．负压封闭引流治疗开放性胫腓骨骨折［J］．中国全科医学，2007，10(22):1904 －1905．