从哈佛医学院看美国医学人文教育

孙 鹏,陈俊国,柏 杨,黄继东,胡伟军,刘国祥

(第三军医大学训练部,重庆 400038)

美国哈佛医学院通过1985年启动的“新途径”(New Pathway)课程改革,使哈佛医学院学生的人际沟通能力、对社会心理的了解和对患者的态度等人文素质有显著提升[1]。该校的人文教育注重人文社科课程教学、专业训练中的人文渗透以及隐性教育等方面,基本代表了美国医学院校的人文教育模式,具有重要的借鉴价值。

一、人文社会科学课程

1.培养目标。哈佛医学院在培养目标中提出,希望学生们通过4年的积累,能够“理解并运用医学的人性和社会性”[2]。在医学的人性方面,哈佛医学院认为无论医术有多高,不懂得理解病人,是不合格的。哈佛的教导是:只有设身处地为病人着想,根据病患的背景、经历、好恶,结合他所有的信息提出合理的诊治方法,才能称作一个真正的好医生。在医学的社会性方面,哈佛医学院的目标是希望学生将获得对职业的认同感和责任感,能够从全球视角认识医学并了解医学和健康问题的未来发展趋势,并清楚把握医学地位及其与其他学科关系。

2.课程内容。从哈佛大学医学院“新途径”项目课程设置(2010-2011学年)中可以看出[3],人文社会科学课程根据研讨主题的差异可大致分为两类,一类课程针对“个体或家庭”,主要体现了医学的人性;另一类则针对“人类群体、环境或社会”,体现了医学的社会性。

第一类课程中,医学伦理与职业道德概述了在医疗实践、医学教育和研究中的伦理问题,研讨的主题涉及保密性、病情告知、利益冲突、知情同意等内容。照顾临终病人课程介绍与临终病人及其家属协调相处的基本知识、态度和技能。“病人与医生Ⅰ”使学生观察病人的各种表现,学习接待病人的技巧,了解病人对疾病的感受;“病人与医生Ⅱ”介绍病史采集、体格检查等临床技能,学习倾听患者、问题回答等交流技巧以及如何与病人建立相互信任的良好关系;“病人与医生Ⅲ”通过讨论分析与临床患者有关的伦理道德、费用、人种与文化冲突等问题,使学生逐步理解对病患产生影响的文化和社会因素。

第二类课程包括以下科目:职业介绍是新生入学的第一门课,它从多种角度对医学职业进行广泛的概述。医疗保健政策介绍了美国当前的医疗保健服务和医疗财政制度的主要特点以及与医疗保健政策有关的政治学和经济学重要概念。社会医学与全球卫生介绍了社会医学的理论和实践,使之了解社会、经济和政治的因素将会对医疗活动产生的各种影响,并学习对这些影响因素做出适当反应。临床流行病学与人口健康介绍了临床流行病学核心知识(生物统计学、科研设计、批判性阅读)和公众人口健康的相关主题。

该校设置的每一门人文社科课程都分别从不同角度体现着哈佛医学院对“医学的人性”和“医学的社会性”的要求。课程内容以病人的利益为中心,以当前医学领域中的社会问题为焦点,帮助医学生对患者深刻理解、同情和共鸣,从而以更人性的方式对待患者;同时,使医学生清楚地了解未来社会的人口结构变化、卫生保健政策和医疗服务体系对公众健康的影响,以及自己将肩负的责任。针对现实问题进行教学,是美国医学人文社科课程的重要特点之一。

3.教学形式。哈佛医学院在课程的教学方式上,除了部分讲座,多数是以小组讨论、案例分析、研讨会的形式进行[2]。如在医学伦理与职业道德课程中,学生被分作多个小组进行教学,每周举行一次基于案例的研讨会,介绍道德推理的核心要素;每个学生都必须积极准备发言,以及每周完成一篇500字的主题报告。在照顾临终病人课程中,每个学生被分配去照顾一个临终患者,重点考察学生与病人及其家属相处的关系;并通过每周一次的小组讨论、角色扮演等活动,使学生获得行为指导。在培养交流技能的病人与医生课程中,培训的方式除了示范教学、播放录像、小组讨论之外,医学生还有机会与真正的患者或模拟患者进行练习。实践性和参与性是美国医学人文社科课程的另一重要特点。

二、专业训练中的医学人文教育

美国医学院校在专业课程和临床实践中也十分重视人文教育的渗透。“以器官系统为基础的学习”(OSBL)、“以问题为基础的学习”(PBL),以及初级保健教育等具有重要的课程改革,都充分反映了美国医学教育界对基础学科之间的割裂、基础与临床分离、医学课程过于重视技术而缺乏人性教育等现象的深刻反思,体现出对人的整体性的关注,以及对生物—心理—社会—环境医学模式的深刻理解[4]。

1.生物医学整合课程。哈佛医学院的“新途径”课程充分结合了OSBL和PBL的学习方法。其一、二学年设置的生物医学课程均由临床病例构成,其核心课程内容安排如下:人体主要内容是组织学、大体解剖学和放射学,介绍细胞、组织和器官的结构,强调人体组织的原理。物质代谢与能量代谢由生物化学、生理学、药理学和分子生物学组成,强调代谢的化学通路、生理机制、反馈调节等。免疫识别与机体防御课程包括病理学、免疫学、微生物学和感染性疾病的基本概念,强调人体的防御机制。生命周期包括胚胎学和临床遗传学以及对于整个生命过程的介绍。信息处理与行为课程组成为神经生物、神经解剖、神经病理和精神病学,并包括行为医学的相关内容。人体系统强调主要器官系统的病理生理,在发生疾病时出现的功能和结构的改变,使学生建立生理学原则,为他们学习临床药物的应用奠定基础。

“以器官系统为基础的学习”(OSBL)以人体器官或系统作为关注的焦点,较好地解决了学科间的割裂问题;同时更关注基础和临床的联系,使学生更早进入职业的角色。“以问题为基础的学习”(PBL)课程模式则直接将临床问题作为教学内容的组织框架,进一步加强学科间的整合,使学生能更广泛、深入地了解与临床和患者相关的社会、经济、伦理等问题。“新途径”课程中的问题涉及健康维护的各个方面,提倡以生物—心理—社会—环境医学模式学习疾病的知识,将身与心统一、生物的与社会的统一为整体的人作为医学的根本对象,更加重视预防和健康促进,实现了人文精神向生物医学的回归。

2.临床见习整合计划。哈佛医学院于2004年启动了整合见习计划(Cambridge Integrated Clerk-ship)的试点改革。医学生的临床核心见习(第3学年)由多个医院变为固定在一个医院,由各科室的轮转见习改为将学生以周为单位每天固定到不同的专科进行连续48周的纵向见习,如周一神经病学、周二妇产科学、周三精神病学和内科学、周四儿科学、周五社会科学。全新的临床见习过程强调纵向的、多学科的临床教学,关注学生与导师一对一的紧密联系,更加重视对非住院患者的医疗服务,为学生在实习过程中提供了从患者就医、治疗到康复的完整实践[5]。

3.初级保健教育。初级保健是指为患者承担长期的责任、提供“综合性”的健康维护,包括许多急慢性疾病的全程诊疗、预防保健和心理治疗等。美国的初级保健教育包括了各种情境训练,也就是在普通门诊、社区诊所、全科医生诊室等场所开展训练,为学生寻求机会持续追踪患者,以及重视预防和健康教育等医疗之外的训练内容。初级保健教育使医学生更早接触临床和对患者进行跟踪研究,有助于学生建立持久地为患者和社区服务的责任心,并关注患者的家庭、工作和社区,使医学教育向更人性化的方向发展。

三、“隐性课程”中的医学人文教育

美国医学教育界对影响医师的观念、准则和行为的“隐性课程”也给予了很多关注,认为与课程同等重要的还有医生的态度、价值观、性格和对职业的认识等非认知领域的教育。学生医疗态度的形成主要是在与教师、住院医生、其他医疗工作者等人的接触中产生的,因此提出“必须为医学生树立人道医疗的榜样,并让学生接触这种榜样”的建议。同时,美国医学教育工作者认为,现在经营性医疗所要求的临床“高产”,使教学过程和环境变得匆忙而仓促,这一“隐性课程”对医学生态度、职业价值观、人道主义的培养带来的负面影响,正在成为美国医学教育的最大威胁。美国医学教育者进行了许多讨论,认为在教学的环境中需要减慢患者的收治速度,保护临床学习环境,改变教学医院的内在文化,才能更好地实现教育目标[4]。

四、结 语

从上述研究可以看出,美国的医学人文教育与生物医学课程和临床训练紧密结合,相互渗透,生动而现实,注重对实际问题的解决能力,在实现“培养具有人道主义的医生”这一目标上富有成效。与美国相比,我国医学院校的人文教育往往只着眼于几门人文课程的开设,且大多是说教式、概念式,既不生动,也与现实脱节。目前有院校在逐渐开展医学人文的社会实践活动,但与医学专业教育仍未能很好的融合。因此,如何深化人文社科课程的教学改革,更好地采用案例先导、角色扮演、小组讨论等教学方式来加强学生在医学人文教育中的实践性和参与性;如何在医学专业教育中实施课程整合和PBL学习,在专业课程中纳入学科伦理问题的教学内容,促进专业与人文的相互渗透;以及如何浓厚校园人文氛围,强化教师及医务工作人员自身的德行示范等,都应成为我国医学人文教育改革的重要方向。

[1]Moore GT,Block SD,Style CB,et al.The influence of the new pathway curriculum on Harvard medical student[J].Academic Medline,1994,69:983-989.

[2]柏 杨.军医大学通识教育课程模式构建的研究[D].重庆:第三军医大学博士论文,2010.

[3]Course Listings for Academic Year 2010-2011 http://medcatalog.harvard.edu/Default.aspx.

[4]俞 方.美国医学课程改革历程探索[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[5]萧 婷,刘 涛,汪爱勤.美国哈佛医学院教学模式对我国医学教育的启示[J].医学与社会,2012,25(5):91:93.