杨从鑫主任医师慢性肾炎治疗经验总结

刘碧山

医案医话

杨从鑫主任医师慢性肾炎治疗经验总结

刘碧山

（安徽省亳州市华佗中医院中医科，亳州 236800）

杨从鑫；慢性肾炎；中医药疗法

杨从鑫主任医师为亳州市著名中医专家，从事中医工作近60余个春秋，疗效卓著享誉皖北。为更好弘扬杨从鑫先生学术经验，笔者现将杨老治疗经验慢性肾炎介绍如下。

1 风邪

慢性肾小球肾炎有正虚与邪实两个方面。由于正虚，易受风邪，呈现正虚邪恋、虚实夹车的局面。风邪是导致原发性肾小球疾病的主要病因。杨老认为各种肾病在病变过程中就病理及临床表现而言，太阳病为疾病的初期，属营卫失和，邪正相争之阶段，其表现为发热恶寒，脉浮、头项强痛，若病邪进一步入里，可产生太阳蓄水证。肾病之急性期与慢性肾病之急性发作期，多因风邪侵袭，正邪相争于肌表，从而产生发热、恶寒、脉浮等表现。风邪入络，湿热郁遏，湿热之邪，久郁成毒，壅滞三焦，下注于肾，气机不利，诸脏功能失调。外邪客人，随湿而化，客风易散，湿热难除，迁延日久，下注肝肾，壅滞三焦，三焦不利，气血阻滞，诸脏功能因之失调。上焦不利，则肺卫失宣，易于外感；中焦不利，则脾失健运，饮食被扰，四肢肌肉失养，体倦乏力；下焦不利，则肾失气化，腰酸腿软。湿热下注膀胱，故尿少而黄；湿热邪毒壅阻于肾，肾失封藏，精微不固；正气愈虚，湿热之邪更为难除，故缠绵难愈。清利湿热、宣通三焦气机。杨老用麻黄、杏仁疏风宣肺，疏风重在解表发汗，宣肺亦可通阳利水；连翘、桑皮清热肃肺行水；生姜以散水气，并配合清热渗湿利尿。合用汗、清、利三法，内外分消，每取越婢加术汤：症见汗出恶风，一身尽肿，小便不利，属风水而有郁热者。杨老投本方发越阳气，清热散水。越婢汤是仲景治疗“风水”证的主方之一。本证是因为感外受邪，肺气不宣，通调失踪职，水气逆行而为浮肿，肿势每从头面最先，迅即伸展全身，其病变均在肺与肌表。《古今录验》谓其加强祛湿浸染，陆渊雷称为逐水发汗之主剂，是肺脾两治之剂，对肾炎辨证为肺热内郁，通调失职、水湿内滞者，投之颇宜。另外每以防已黄芪汤治肺脾性虚、卫表不固之慢性肾炎证。

2 正虚邪恋

肾精亏虚不能濡养肝血，肝血不足则肝气偏旺，形成水不涵木，木旺乘土之势，临床多见情志不畅，心烦易怒，脘痞纳呆，头晕目胀，血压升高。肾精不足，虚阳不潜，阴阳失交，又会加重精微物质外漏，病情加重；精为阴，阴必生于阳，“精之与气，本自互生”，气为阳，阳必生于阴，故精气虚衰，终致阳气亦衰所谓正虚邪恋：一者，正虚易招致外邪侵袭：二者，邪恋故体内伏邪难以尽除。肺为五脏之天，为肾母。肾脏久病，脏真外漏，精血内亏，子病及母，肺卫不固。风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气易乘正气之虚而发病。体内湿热瘀血困结不化，蕴而生热，既可困脾，也能损肾。湿困蕴热，熏蒸上焦，内外合邪，更易致病。故正气不足方面，主要表现为脾肾亏虚、肾虚肝旺、肺肾两虚、肺脾肾三脏均不足。而脾肾亏虚，又有偏气、偏血、偏阴、偏阳之分。此中分别，唯有临证细分详查，方可明辨于心。患者出现蛋白尿，主要为肾阳不足，阳不化气，精微下流所导致。阳化气，阴成形。气者，阳也；血者，阴也。肾阳不足，多兼见肾气不足，临床常见病人神疲乏力，水肿较重，大便溏泄，小便涩少，腰痛重，舌胖大，苔水滑，脉沉无力。运用温肾助阳药，蒸腾肾气，恢复三焦气化功能，就能改善临床症状。临证之际，须本《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属；有者求之，无者求之；盛者责之，虚者实之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。《黄帝内经》曰：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。张景岳注云：“形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之”。杨老根据这一理论，以黄芪、党参、白术以养其形，全鹿丸、杜仲、牛膝、枸杞子、山药、地黄、当归、芍药以补其精，附子暖脾胃之阳，云苓、苡米渗湿下行而从小便排出，制方甚精。杨老强调，此类慢性疾病，调养之剂，必须守服不懈，才能获效。在门诊跟杨老抄方的时间感触最深之一是黄芪在治疗慢性肾病中的广泛应用。

黄芪属于甘温益气药，具有益气升阳，健脾利水，固表止汗，补气生血，托里生肌等功效，在肾病中有一定的适应症。凡是辨证属于肺脾气虚的肾病患者都可考虑用黄芪，其临床表现有自汗恶风、疲乏无力、纳呆腹胀、大便溏泻、或有下坠感、或有脱肛、子宫脱垂、内脏下垂、症状晨轻暮重、舌质淡有齿痕、脉弱无力等。但不同的肾病或不同的表现具体选方有差异。肾病水肿：可选用防已黄芪汤，药物有防已、黄芪、白术、生姜、大枣，黄芪的用量一般为15g，最多不超过30g，可加淮牛膝、车前子。

肾病蛋白尿：肺脾气虚表现者，可用香砂六君子汤加黄芪，药物有黄芪、木香、砂仁、陈皮、半夏、人参、白术、茯苓、炙甘草；如果气虚下陷明显者，可选用补中益气汤，药物有黄芪、人参、白术、炙草、当归、陈皮、柴胡。血尿：肾炎血尿有上述气虚表现，属于气不摄血者，可选用归脾汤，药物有黄芪、人参、白术、当归、炙甘草、远志、茯神、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。肾性贫血：慢性肾功能衰竭有脾气虚弱的表现者，可选用归脾汤或当归补血汤。归脾汤药物组成如上，当归补血汤的药物有黄芪、当归。

肾性高血压：肾性高血压在血压升高、眩晕的同时有上述脾虚下陷的表现者可靠选用补中益气汤或益气聪明汤，补中益气汤的药物组成如前，益气聪明汤的药物有黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏、炙草。肾病表现为脾肾气阴两虚者，即在上述气虚的同时有五心烦热、腰膝酸软、失眠盗汗等肝肾阴虚的表现时，可用参芪地黄汤益气养阴，药物有人参、黄芪、生地黄、山药、山萸肉、牡丹皮。

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（本文校对：韩世辉 收稿日期：2011-08-27）