强直性脊柱炎合并脊柱骨折的治疗分析

汪凡栋 蔡奇霖

强直性脊柱炎合并脊柱骨折的治疗分析

汪凡栋 蔡奇霖

强直性脊柱炎；脊柱骨折；治疗；影像

由 于强直性脊柱炎(AS)本身的病理特点，使AS患者较一般人更易于伴发脊柱骨折，且其伴发的脊柱骨折在损伤机制、发生率、好发部位、影像学特征、诊断、治疗及合并症等方面，均有其特点，不同于一般的脊柱骨折。本文主要探讨强直性脊柱炎合并脊柱骨折的相关治疗。我院自2009年1月～2012年2月收治32例强直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2009年1月～2012年2月本院共收治各种类型的脊柱骨折或骨折脱位 226例。根据病历记载、影像学资料及化验检查，其中32例为AS合并的脊柱骨折，占同期所有脊柱骨折病例的 14.2%。32例中男性20例，女性12例。年龄31～69岁，平均52.6岁。28例患者发生骨折前已有AS病史，病程为8～37年，平均20.6年。另4例因脊柱骨折入院后才发现原有AS。所有患者均有程度不等的脊柱后突畸形。所有32例患者的X线片均符合AS的典型表现，并同时伴有椎体的骨质疏松32例的血清HLA-B27检查均为阳性。18例患者术前肺功能检查显示有中度限制性通气障碍。

1.2治疗方法及随访

颈椎剪力骨折(shearing fracture)患者来院后，在门诊进行各项检查前即给予颈围领或支具固定。检查过程的全程均有医务人员跟随并指导患者的搬运和体位摆放。住院后，改为轴向位的颅骨牵引固定，并使牵引力线与原脊柱后突畸形方向一致，牵引重量3～5 kg。

所有患者均做了手术治疗，术后均使用外固定3～6个月。11例颈椎骨折患者采用了4种术式：①前路间盘切除椎间植骨加钢板内固定 4例；②前路椎体次全切除椎体间植骨加钢板内固定 5例；③椎板切除减压、后外侧植骨、复位及颈胸内固定器固定1例；④颈后路枕颈融合、Cervifix内固定1例。8例胸腰椎骨折也采用了4种术式：①单纯后路椎板切除减压、横突关节突间植骨、短节段Steffee内固定1例；②椎板切除减压、经关节突楔形截骨矫形、横突关节突间植骨、Dick内固定1例；③前路病灶清除松解、椎间植骨、后路椎板切除减压、经关节突楔形截骨、后外侧植骨融合、后路长节段(骨折上、下各两个节段)椎弓根内固定术5例；④后路长节段椎弓根内固定、后外侧植骨融。

1.3统计学方法

应用SPSS 10.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用成组设计的t检验，相关性采用多元logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例中，除1例死亡者外，其余31例均得到随访，随访时间6～75个月，平均46.4个月。8例有脊髓损伤者，除1例A级病例术后截瘫症状无明显恢复外，其他病例均程度不等的恢复。3例D级患者，术后神经功能基本恢复正常。6例C级患者中3例恢复正常，32例进步为D级。1例A级患者，术后进步为B级。

3 讨论

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。由于本病也可侵犯外周关节，并在临床、放射线和病理方面与RA相似，故长时间以来一直看成是类风湿性关节炎的一种变异型，称为类风湿性脊柱炎[1]。

3.1强直性脊柱炎合并脊柱骨折产生的病因

由于强直性脊柱炎使脊柱自发性融合，同时常伴有骨质疏松，因此此类患者一旦损伤则发生脊柱骨折的机会更高，据报道，约为正常脊柱的3.5倍。有时骨折的发生可无外力或轻微外力，所谓的应力骨折，此类骨折以下颈椎和胸椎段为好发部位，因为此处承受的应力大。强直性脊柱炎晚期可合并脊柱的应力骨折，虽不多见，但容易漏诊、误诊，值得注意。由于脊柱固定、韧带骨化、骨质疏松等原因，脊柱的生物力学性能发生了明显的改变，抗压能力严重下降，稍有不慎就有可能产生损伤，且由于脊柱畸形，一旦骨折，难以复位[2]。由于没有明显的外伤史，医患双方对此多缺乏足够的认识，且骨折症状易被原发病症状所掩盖，所以很容易漏诊。如晚期患者突然腰腿疼症状加重，活动后更甚，应警惕应力骨折。骨折轻时预后尚好，严重者特别是合并椎体脱位或骨折后假关节形成、脊髓损伤者，大多相当危险，不可掉以轻心。骨质疏松严重时，容易发生病理性骨折，甚至是轻微的外伤也可引起。脊柱骨折以颈椎最常出现，颈椎 5～7是多发部位，死亡率也最高。如果患者在外伤或剧烈活动后出现颈椎背部疼痛或肢体麻木等症状，应警惕脊柱骨折的可能性。另外，枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫症状，还要警惕自发性环枢椎半脱位，颈椎X线、CT、MRI等检查都可以帮助确定诊断[3]。

3.2强直性脊柱炎合并脊柱骨折的治疗分析

对于AS并发脊柱骨折的治疗，早期有学者推荐保守治疗，理由是AS患者常伴全身其他脏器尤其是呼吸器官的损害，手术并发症多，风险较大。近年来随着麻醉及手术技术的不断进步，手术风险明显降低。手术治疗不但能稳定脊柱，同时也能直接解除对脊髓神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。前路手术对于无明显移位或虽有脱位但通过牵引已复位的AS的颈椎骨折，由于颈椎所受应力相对较小，加之AS颈椎骨折多为剪力骨折，因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定有时也足以使骨折局部稳定，达到骨折愈合。但是前路是否用钢板固定应根据手术前、手术中对骨质情况的判断而定。

总之，强直性脊柱炎病人病程长，常常伴有全身脏器疾病。如果合并脊柱骨折，容易造成脊髓损伤，应争取早日手术减压和内固定术，最大限度地保存功能，挽救生命。

[1]王瑞，孔晓川，李健， 等.椎弓根固定治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折 [J].临床骨科杂志，2010，13 (4) ：381-383.

[2]魏浩 陈维善，腾冲.强直性脊柱炎下颈椎骨折治疗进展 [J].国际骨科学杂志，2010，15 (1) ：18-20.

[3]尹国栋，倪斌，杨军，等.强直性脊柱炎合并颈胸段脊柱骨折脱位的诊治 [J].中国骨伤， 2009， 26 (9) ： 577-579.

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