李泽高
21例药物性肝病的临床分析
李泽高
药物性肝损伤,药物性肝病
药物性肝损伤是医源性疾病的最主要类型,约占黄疸住院患者中的 2%~5%,占老年肝病患者的30%以上[1]。药物性肝病是指在治疗剂量药物在应用过程中,肝脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的疾病。如原有某些病毒性感染或潜在肝功能不全,则更易发生肝损害,严重者危及生命[2]。因此,药物的不良反应尤其是药物所引起的肝损害,越来越被临床医生所关注。现回顾性分析我院 2008年7月~2009年3月收治的21例药物性肝病患者的临床诊治情况,为临床药物性肝病的防治提高依据。其具体情况如下。
1.1一般资料
本组21例患者,男9例,女12例;年龄23~78岁,平均年龄54.92±4.07岁。患者表现为不同程度地乏力、肝区疼痛、纳差、尿黄、恶心和上腹部不适,个别患者还伴有黄疸、皮疹以及瘙痒。所有患者的肝功能检查ALT、AST、TBIL值均升高至正常值上限的 2倍以上,血清学检查甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等各型肝炎的标志均为阴性,并能排除其他因素引起肝内瘀胆或肝细胞损伤。患者在出现以上临床症状的 1~4周之前有明确服药史,且停药后各项肝功能异常的指标会逐渐恢复正常,一旦重新服药后各项指标又上升。
1.2诊断标准
本组21例患者均满足2007年《改良的新的诊断标准表》[3]中关于药物性肝损伤的诊断标准。
1.3治疗方法
1.3.1 立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物。如果患者因某种疾病而不能停用药物或用其它药物取代时,应权衡利弊后,酌量减少剂量或者改变用法。
1.3.2 迅速促进药物排泄和代谢,大量服用可洗胃、导泻等方法清除胃肠道内残留药物,还可通过血透或血浆置换术清除内在毒素。同时使用螯合剂、二巯丁二酸、巯乙胺等解毒剂促进药物在体内排泄。
1.3.3 保护肝功能及对症支持治疗
患者应绝对卧床休息,适量服用保护肝功能的药物;摄入足量热卡和蛋白质,维持水电平衡,保证患者每日必需氨基酸、支链氨基酸以及多种维生素的供给,利于肝细胞再生和修复。
1.3.4人工肝治疗或肝移植治疗
对于药物所致的肝功能衰竭患者,可采用人工肝支持治疗。条件允许的情况下还可进行肝细胞移植、肝移植以及活体部分肝移植等治疗。
通过对本组21例患者的病史询问及血药浓度测定等可发现,引起肝损害的药物分别为:中药 9例(42.86%),抗肿瘤药物8例(3.81%),抗菌药物4例(19.05%)。本组21例患者经及时救治后,17例(80.95%)痊愈,2例(9.52%)好转,2例(9.52%)因肝功能严重衰竭抢救无效死亡。
药物导致肝损伤的具体机制尚不清楚,但大量研究表明,某些药物在肝内通过P450代谢产生一些毒性产物,如亲电子基、自由基、氧基等,与肝细胞内的大分子物质蛋白质及核酸等共价结合或者造成胞质膜和细胞器的脂质过氧化,最终导致肝细胞坏死。另外,某些药物本身即可改变肝细胞膜的物理和/或化学特性,抑制细胞膜上的某些关键酶活性,干扰肝细胞功能,在胆汁中形成不可溶性的复合物等不同途径直接导致肝损伤,也可选择性破坏细胞成分,或与大分子物质共价结合,干扰细胞特殊代谢途径,诱导免疫变态反应,间接地引起肝损伤。
对于药物性肝病一般分为可预测性和不可预测性。可预测性肝病多见于四氯化碳、甲氨蝶呤、乙硫氨酸等所致肝病,肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关,其疾病可通过动物模型来复制出来,而且其发病率也较高。不可预测药物性肝病多见于阿奇霉素、苯妥英钠等所致肝病,仅发生于少数服药人群中,常认为与机体特异反应有关,一般与药物剂量和用药时间无明显关系,多是由药物过敏引起的免疫反应,其损害较弥漫,可有发热、发疹、关节痛和嗜酸性粒细胞增高等全身症状,不能复制出动物模型,其发病率较低。
药物性肝病大多数是可以避免的,为了预防药物性肝损伤,临床医生必须提高安全用药的意识,在治疗各种疾病的用药过程中,应充分了解患者的过敏史、药物不良反应史以及是否伴有肝病或患有累及肝脏的其他疾病。用药前充分对患者肝、肾功能进行评估,严格掌握临床的用药指针,必须熟悉掌握所用药物的药理作用和毒副反应,尽量做到个体化用药,并注意药物的用法与用量,禁止长期、多用、滥用和大量用药。对于有可能引起肝脏损伤的药物,在使用过程中要定期检查肝功能,以便及时发现亚临床肝损害,特别是老年、营养不良、大量饮酒者尤要警惕。凡是有药物性肝损害病史的患者,应避免再给与相同或化学结构相似的药物。服药患者一旦ALT超过正常值上限3倍,ALP值超过正常值上限1.5倍时应果断停药。
药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。任何患者在用药的过程中或用药以后如果出现肝脏损害,特别是对应用中草药的患者,都应考虑药物性肝病的可能。药物性肝病患者若能得到及时诊断、及早停药,可使患者的病情迅速好转或完全愈合。大多数患者于停药1-3个月内肝功能逐渐恢复,但若延误治疗,病死率可明显升高。通过对我院21例药物性肝病患者的分析可见,临床上常见的引起肝损害的药物分别为中药,抗肿瘤药物,抗菌药物。经及时救治后,80.95%得到痊愈出院。
综上所述,药物性肝病重在预防,临床医务工作者应努力提高自身业务水平,不断更新知识,及时掌握新药临床用途和药效方面的知识信息,掌握药物的组分与药代动力学、不良反应等之间的关系。以病人为对象,坚持合理用药,加强药物不良反应监测报告制度,监督患者的用药行为,观察药物疗效和不良反应,及时调整治疗方案和处理不良反应。
[1]陈灏珠.实用内科学(下册)[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001,1863-1866.
[2]许建明,徐张巍,胡祥鹏.112例药物性肝损伤的临床关联性评价[J].中华消化杂志,2005,25(8):451-453.
[3]陈世耀,蒋晓渠,刘天舒.药物性肝病的病因和临床表现[J].中华肝脏病杂志,2000,8(4):244.
蒲江县寿安社区卫生服务中心,成都蒲江 611633