廖世煌教授脏腑辨证治甲亢突眼经验撷要

谢 娟 李 莎 廖世煌

廖世煌教授脏腑辨证治甲亢突眼经验撷要

谢 娟 李 莎 廖世煌△

（广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405）

甲亢突眼；脏腑辨证；廖世煌

廖世煌为广州中医药大学金匮教研室教授，主任医师，从事临床及金匮教学30余年，有丰富的临床及教学经验，对金匮有较深的造诣，擅用经方治疗内科杂病。有幸侍诊2年，发现廖师运用脏腑辨证方法治疗甲亢突眼有其独特的疗效，总结如下。

甲亢属于中医学中的“瘿病”范畴，其病机为气滞痰凝血瘀壅结颈前。突眼是甲亢重要的临床表现之一，患者常自诉双目干涩、眼肿胀、畏光流泪、视物模糊或重影、斜视、眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。临床实践证明，突眼可与甲亢同时发生，也可在甲亢被控制后数月、数年之后出现，或甲亢的症状经治缓解，而甲亢突眼加重或经久不消。本病西药治疗效果欠佳。廖世煌教授提出用脏腑辨证方法治疗突眼应注意以下几点。

1 脏腑辨证抓病位辨病性是根本

根据“肝开窍于目”“肝受血而能视”“肝主筋”“肾主藏精”等中医基础理论及五轮学说（內眦及外眦的血络属心，称为“血轮”；黑珠属肝，称为“风轮”；白珠属肺，称为“气轮”；瞳仁属肾，称为“水轮”；眼胞属脾，称为“肉轮”），从甲亢突眼患者的临床表现，廖师认为以眼睑浮肿、眼易疲劳、眼蒙多眵为主者，其病位在脾；以双目干涩痒胀，畏光流泪，视物模糊重影，甚者斜视，眼球活动受限为主者，其病位在肝肾；睑结膜充血者，其病位在肺；目内外眦痒者，其病位在心。由此可见，甲亢突眼可从五脏来考虑，其中又尤以肝肾脾为主。通过脏腑辨证抓住病位还只是辨证论治的开始，更进一步的是在此基础上辨病性。根据临床实践，脾多见虚证，除眼睑浮肿外，还见食少、便溏、体倦乏力等症，因此廖师认为肝实还是肝虚的鉴别尤为重要。若见烦躁失眠、头顶痛、双目干涩、视物模糊，舌嫩红苔白而干或黄，脉弦细，为肝阴虚；若见烦躁易怒、声音高亢、目胀、耳中轰隆作响、两胁胀痛、口苦，舌红苔黄，脉来弦大有力者，为肝郁火旺之实证[1]。

2 抓主症明兼症 鉴别诊断辨病机是关键

了解病位以及病性之后，通过望闻问切四诊对于疾病病机诊断是疾病治疗的关键。廖师曾明确提出“抓主症，明兼症”是鉴别诊断的主要方法。临床多见2类患者，一是以眼睑浮肿为主症；二是以双目干涩目睛突出为主症。如前所述，第一类患者我们首先考虑其病位主要在脾，仔细问诊，若患者眼睑浮肿，以晨起明显，下午稍缓解，用眼极易疲倦者，或睡卧露睛者应考虑脾胃虚弱水湿不行所致，但不能因此就武断定为脾虚而妄用健脾燥湿之药，若患者伴体倦乏力，口淡无味，便溏量多且通畅，舌胖大淡红苔白滑，脉细弱则可辨别病机为脾虚湿盛，此时处方用药可以防己茯苓汤合参苓白术散加减健脾祛湿；但若大便量少溏烂不畅，或便前腹痛，肛门灼热感，此脾虚气滞湿郁化热所致，则应在健脾基础上加枳壳、救必应、火炭母、黄芩等行气清热利湿之药；若患者眼睑浮肿的同时兼眼睛发痒，恶风，自汗出等症状，在脾虚挟湿的基础上应考虑风水，可用防己黄芪汤加祛风药治疗。第二类患者以双目干涩、目睛突出为主，首先考虑其部位在肝肾，若见烦躁易怒、声音高亢、目胀、耳中轰隆作响、两胁胀痛、口苦，舌红苔黄，脉来弦大有力者，此由肝郁火旺所致，可用龙胆泻肝汤加减治疗；若患者兼头晕眼花，耳鸣如蝉鸣，腰膝酸软，心烦失眠，此由肝肾阴虚所致，可用杞菊地黄丸加味治疗；若兼眼睛畏光流泪，心烦难眠，盗汗，手足心发热汗出，此由肝阴虚内热所致，在杞菊地黄丸基础上合酸枣仁汤去川芎加味治疗；若兼目胀，头两侧胀痛，口苦，眠差多梦，手抖等，此由肝阴虚阳亢生风所致，在上方基础上加白蒺藜、珍珠母、代赭石、龙齿等平肝熄风、重镇潜阳之药；若兼目内、外眦痒，心悸心慌，眠差等，此由心肝阴虚所致，可用天王补心丹加减治疗；若兼眼睛觉刺痛，口干欲漱不欲咽，在女性还可见月经量少且血块多，舌暗有瘀斑，脉弦细涩，此由肝阴虚挟瘀血所致，可用当归芍药散合酸枣仁汤加减治疗。

3 灵活选药 恰当配伍是必需

3.1 养阴不碍脾 利湿不伤阴 廖师认为临床中大多数病人多为肝脾同病，且兼肝阴不足，脾虚湿热体质者偏多，因此临床用药需兼顾养阴及祛湿清热，可是养阴药多滋腻易碍脾胃，祛湿之药多易伤阴，因此老师常告诫我们治疗阴虚挟有湿邪的患者应慎重选用药物，注意配伍以达“养阴而不碍脾，利湿而不伤阴”之效。临床多选用女贞子，枸杞子、白芍、丹参、何首乌、酸枣仁之类等补阴不滞的养阴药，以及砂仁、白术、茯苓、薏苡仁、泽泻、黄芩、救必应、火炭母、川萆薢、防己等性味较为平和不温燥的祛湿药，而且临床常将2类药合用，以达补而不滞，行而不泄的功效。

3.2 擅用子类药物 自拟“五子明目饮” 廖师认为根据五子衍宗丸总结其中药子类药物具有补肝肾之阴之效，认为子类药物对于甲亢突眼的患者适用，临床常用女贞子、枸杞子、车前子、茺蔚子、青葙子、决明子、谷精子等药物，并自拟“五子明目饮”，方中药物为：女贞子、枸杞子、车前子、茺蔚子、青葙子。方解：女贞子、枸杞子养其肝肾之阴，车前子养肝肾而兼利水明目之用，茺蔚子活血利水，青葙子祛风平肝明目，全方共奏养肝肾、活血利水明目之效。

3.3 巧妙运用祛风药物 眼睛为人身的面部，位居其上，所谓“巅高之上，唯风可达”，且阴虚常致风热上扰，因此廖师临床于方中常加入杭白菊、桑叶、白蒺藜、木贼草、密蒙花之类的祛风药，使药性直达病所，药到病除。

4 病案

杨某，女，26岁。甲亢新发半年，2009年9月因眼突不适为主诉来廖师门诊看诊。症见：左眼眼突，右眼眼睑肿致眼睛明显小于左眼，诉右眼症状持续2月余，晨起肿明显，下午渐消，两眼眼朦，视物模糊，头晕重，时觉胸闷气短，纳可，食后饱胀，时腹隐痛，大便1日1～2次，成形，不畅，不尽感，矢气多，口干饮水不多，口苦，眠多梦，常觉体倦欲寐。舌淡红苔薄白边有齿印，脉细弱。辨证：脾虚湿郁化热证，肝阴虚。治法：健脾祛湿兼清热，养肝阴。处方以防己黄芪汤加味治疗。方药：太子参30g，黄芪30g，防己15g，茯苓30g，薏苡仁30g，砂仁10g，救必应20g，枳壳15g，黄芩15g，川萆薢20g，白芍20g，青葙子15g，茺蔚子20g，女贞子15g。7剂后，睑肿及视物模糊症状均有所缓解，后以此法或以健脾祛湿为主，或以养肝肾之阴为主，随证治之，半年后，患者眼部症状基本缓解，双眼大小一致，视物恢复，其余诸症亦缓解，后间断来门诊治疗，眼部症状未见复发。

[1] 廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2006:37.

△指导老师

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-009

1672-2779（2012）-01-0028-02

（本文校对：张文娟 收稿日期：2011-11-22）