张琪教授补气活血法治疗疑难杂病经验※

徐金星 马斯风

岐黄之光

张琪教授补气活血法治疗疑难杂病经验※

徐金星 马斯风

（黑龙江省大庆市中医医院儿科，大庆 163000）

名老中医；张琪；补气活血法；疑难杂症

张琪教授是我国著名国医大师。他除精研肾病外，对诸多疑难杂病亦屡起沉疴。张琪教授中医理论精深，深谙中医气血理论，尤以对李杲、王清任、唐容川、张锡纯的气虚血瘀学说探索至深，擅长应用补气活血法治疗疑难杂病。笔者有幸随师伺诊，今不揣鄙陋，试撷其要者，介绍如下，以飨同道。

1 张琪教授对疑难杂病气虚血瘀病因病机的认识

张琪教授认为气虚血瘀是很多疑难杂症的重要病因病机及病理基础，人长期受到七情、六淫、外伤、劳倦以及疾病等的影响，导致气血失调，运行日趋凝涩，并且此种气血失常随年龄的增长而加重，各种病理变化随之产生，发展到一定程度就会引起多种疾病。如瘀血阻于脑则会引起中风、眩晕、痴呆；阻于心则胸痹、心痛；阻于肝则积聚、臌胀；阻于肺则咳喘、上气；阻于肾则水肿、淋浊；阻于筋脉四肢则痿痹不仁。引起种种复杂多变的症状，不一而足。气虚血瘀证是气虚与血瘀并存的病理变化，是一种气血关系失调的虚实错杂证。气虚血瘀其源有三。

1.1 气虚无力 血滞成瘀 《仁斋直指方论》指出：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行”。[1]血液之所以能循经流行不止，环周不休，全凭于气的推动，气为血之主帅，气的推动是血液循行的动力，如果气的运行迟缓、阻滞，血的运行失去动力就会随之阻塞、淤遏，即所谓的“气滞血瘀”。《血证论》曰：“气结则血凝”[2]。倘若气的机能不足，气虚推动无力，则气机失调，气的运行不畅，气机阻滞，即不能鼓动血液正常运行，则血液缓涩，血失宣导之机，亦阻结而难前，或停留而为瘀血。《读医随笔》曰:“气虚不足以推血，则血必有瘀”。[3]王清任谓：“元气既虚必不达于血管，血管无气必停留而瘀”。[4]亦可因气虚失其泌津化血之功而致血亏，血运停滞而瘀。《景岳全书》云：凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者，所以气虚不能化血，则血必干涸成瘀，气不足以生津，则血必凝滞成瘀[5]。

1.2 气虚失摄 血溢成瘀 人之周身阴阳之间、气血之间，相互资生，气帅血在脉络内运行，血在气的统摄下正常循行于脉管中而不溢出脉外。如果元气亏虚，气虚固摄无力，或气机逆乱，固摄失职，血液便会失去约束而溢出脉外。离经之血，即是瘀血，气的固摄作用与肝脾关系密切，盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，皆是血无所主，因而诸血失道而妄行而吐衄崩漏，气不摄血总以气虚为本，出血血瘀为标，气虚固摄无权而为血瘀。

1.3 血瘀于内 正气耗伤 《血证论》：“瘀血停留，新血不生”。气虚可致血瘀，然血瘀日久亦可耗伤正气，即久瘀致虚。病延日久，瘀滞阻遏，使血对气之载运、调节发生障碍，阻碍气血的化生，血少气散而为虚，而终致正气耗损，是“血瘀”反致“气虚”也。气滞血瘀，血瘀日久，气虚致瘀，因瘀致虚，因虚致实，虚中夹实，这既体现了气虚血瘀病因的双向性，又体现了气虚血瘀病机的多样性和复杂性。

2 张琪教授对补气活血法的应用

辨证上典型的气虚血瘀证既有少气懒言、倦怠乏力、脉来无力等元气不足的症状，又有脏腑经络某些局部功能障碍、麻木疼痛、肿块、舌色紫暗或瘀斑等血行不畅的症状。由于病机变化错综复杂，临床表现不一定都具备典型症状，故临证时要谨守病机，不受临床症状的局限，有是证即用是法。如久病者多虚多瘀，或气虚夹瘀，或血瘀兼气虚，皆可酌用补气活血法治之。即使气虚或血瘀症状不明显，亦应根据病史和理化检查辨证分析，只要有气虚血瘀之机，即可运用补气活血之法。

张琪教授十分推崇王清任的补阳还五汤及李东垣的清阳汤，认为二方开补气活血之先河，可法可宗，同时又吸取了张锡纯和唐容川的气血辨证经验。张琪教授临床常在前贤成方中机变化裁，但师其法而不泥其方，具体用药又不受其方局限，视气虚及血瘀程度而随证灵活加减。或补气活血、或益气和血、或行气活血、或温阳活血，或活血方中加补气药，或补气方中加活血药，均成补气活血之剂，充分体现治病求本的思想，疗效甚佳。

张琪教授认为气虚血瘀证虽虚瘀夹杂，但病机侧重在气虚。血的运行，是靠气的推动。血瘀的散化，离不开气的流动鼓舞。不求有形之血，而求无形之气。故治疗气虚血瘀病证遣方用药首重补气，以补为通，临证处方补气药一般重于活血药。补气用药尤善用黄芪，而且用量宜大，用量常为50～100g，虚证明显者可用到200g。黄芪性温，大量长期服用有伤津动火之弊，在临证长期应用黄芪时可酌情佐用滋阴润燥之品，如麦冬、天花粉、石斛等。久服如见胸脘痞闷、纳呆等气滞征象，张琪教授在临证时一般加用陈皮、枳壳、香橼等理气健脾之品。另外现代药理学研究证明，黄芪具有升高血压的作用。对此张琪教授认为，在临证上对待具体问题应该具体分析，对于中医辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢者，风痰热盛者无论血压高低都要慎用黄芪。对于中医辨证为气血两虚或气虚血瘀的高血压患者，可放胆使用黄芪，不仅不会升高血压，相反还有降压作用。

张琪教授活血化瘀药习用当归、川芎、丹参、桃仁红花等物，但对于久病重症的患者，疗效欠佳者，也不惮应用逐血通经之峻剂，如症瘕积聚患者常加水蛭、虻虫等破血药物，脑血管疾患肢体废用者常加用炙马钱子，疗效常有新的突破。其中马钱子一味，张琪教授认为其活血化瘀、开通经络、透达关节之力，远非其他活血通络药可比，对恢复肌力、强化关节活动有立竿见影之效。

3 典型病案

刘某，女，55 岁，退休，2010 年5 月10 日初诊。

主诉：心悸、胸闷、气短、乏力3年余，加重1个月。3年前曾在当地医院确诊为病窦综合征，建议安装起搏器，患者未同意安装起博器，间断口服阿托品、异丙肾上腺素维持，病情时轻时重，尚能维持，近1月来心悸、胸闷、气短、乏力症状加重，且兼头晕。就诊时患者精神疲倦、面色萎黄、心悸、胸闷、气短、头晕、乏力，动则尤甚，头晕不能自持，纳差，二便尚可，舌质黯胖齿痕，边有瘀点，舌底络脉怒张，苔薄白润，脉迟缓兼代。心电图示：窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞，病窦综合征，前下壁心肌缺血改变。心率40次/min，心律不齐。血压100/65mmHg。中医诊断：胸痹，心阳不足，心脉瘀阻，治宜温阳补气，活血化瘀。处方：黄芪100g，党参30g，附子30g，桂枝30g，白芍20g，赤药20g，当归10g，丹参20g，鸡血藤30g，炙甘草30g。每日1剂，水煎服。

2诊：服15剂后，诸症均明显减轻，心率升至50～55次/min，微有口干。药证相合，效不更方，前方稍作加减，黄芪100g，党参30g，附子30g，桂枝30g，白芍20g，赤药20g，当归10g，丹参20g，鸡血藤30g，麦冬30g，五味子10g，炙甘草30g。每日1剂，水煎服。

[1] 宋·杨士瀛.仁斋直指方论[M].福州:福建科学技术出版社,1989:10.

[2] 清·唐容川.血证论[M].北京:中国中医药出版社,1996:22.

[3] 清·周学海.读医随笔[M].南京:江苏科技出版社,1983:2.

[4] 清·王清任.医林改错[M].天津:天津科学技术出版社,2000:40.

[5] 明·张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007:580.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-006

1672-2779（2012）-01-0023-02

国家中医药管理局全国优秀中医临床人才研修项目

（本文校对：徐文平 收稿日期：2011-10-08）