撬拨复位辅助小切口微创治疗跟骨骨折42例

陈新单 谭财福 蒋 君 尹旭东 邱 鹏 皮 征 齐新强

（湖南省株洲中医伤科医院，株洲412000）

跟骨骨折占所有足部骨折的60%，而其中的70%为关节内骨折［1］。随着CT检查、术中C型臂透视技术、内固定及手术操作技术的不断进步，对跟骨关节内骨折的诊治有了进一步的认识。我院2009年2月至2011年10月，对42例共44足关节内跟骨骨折应用采用跟骨外侧小切口，术中直视与透视相结合，用斯氏针撬拨复位，骨缺损区采用同种异体骨植骨，经皮空心螺钉内固定手术治疗，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，44足。男28例，女14例，年龄21～65岁，平均35岁。按Sanders分型：Ⅱ型17足，Ⅲ型24足，Ⅳ型3足；Ⅰ型骨折为无移位骨折，不在本组讨论之列。坠落伤29例，车祸伤10例，砸压伤3例。本组病例均为闭合性骨折。手术时间为伤后6小时内或7～10天肿胀消退后，平均6.5天。

1.2 术前处理 术前所有病例均行X线、CT平扫。6例伤后6小时内行急诊手术；其余36例入院时患足均较肿胀，患肢抬高，抗炎、消肿及镇痛药物治疗，配合中药外敷。在病人可以耐受情况下行患肢踝关节屈伸活动。视足部皮肤消肿情况安排手术。

1.3 手术方法 ①体位。单侧骨折采取健侧卧位，双侧取俯卧位。患肢上止血带。碘酒、酒精消毒后，常规铺单。②手法整复。麻醉满意后，在麻醉状态下手法整复跟骨骨折在横轴上的宽度增加、纵轴上的短缩。③切口。以外踝下2cm为中心做与距下关节平行的小切口约2～5cm，全层切开皮肤、皮下组织，直达骨质而不做皮下游离，注意保护腓肠神经，在腓骨长短肌腱深面暴露骨折部位，切断跟腓韧带即可直视距下关节及部分跟骨外侧壁。为充分暴露扩大术野，切口周围可视情况用2～3枚克氏针固定于距骨上。④复位。患肢屈膝，踝关节屈曲以松弛跟腱，避免因跟腱牵拉造成骨折复位困难。从跟骨结节内外分别用3.0mm斯氏针沿跟骨纵轴钻入，进针深度勿超过骨折线。将斯氏针向后向下撬拨牵引，纠正跟骨的长度和宽度。切口内用小骨膜剥离器插入到后外侧壁的骨折线内，向外侧撬开外侧壁，暴露后外侧关节面，直视下撬拨复位塌陷的后关节面。骨折复位后，于垂直骨折线方向用克氏针临时固定骨折块，C臂机透视了解骨折对位情况，测定Bobhler's角与Gissane's角，于B robden位观察后关节面对位情况，如骨折压缩严重，复位后骨缺损较大予以行同种异体骨植骨。⑤固定。钻入导针，测量所需螺钉长度，沿导针方向拧入螺钉，注意螺钉松紧度，以免骨折块再移位，螺钉数量据术中骨折稳定性情况选择。再次C臂机透视检查螺钉长度、骨折及关节面对位情况，如位置良好，拔除斯氏针及克氏针，屈伸活动踝关节检查骨折稳定性，冲洗伤口，放置引流条于伤口内，按解剖层次缝合切口。患肢短腿石膏托固定。

1.4 术后处理 患肢抬高置于下肢抬高垫上，应用甘露醇、七叶皂甙钠等消肿药物及广谱抗生素2～3天，注意观察肢端感觉及血液循环，麻醉消除后即可行足趾屈伸运动。24小时后拔除引流膜。3周后去除石膏固定，逐步增加踝关节屈伸活动范围，6周后扶拐下地不负重活动，8周后部分负重活动。

2 结果

所有患者术后均获随访，5～18个月，平均15个月。按Maryland足部评分系统评价，优35足，良6足，可2足，差1足，优良率达93.2%。本组术后无皮肤坏死，有1例术后出现距下关节炎，行走时疼痛较重，于术后1年行距下关节融合术，术后症状改善较好。

3 讨论

目前跟骨骨折的有关问题主要是骨折分型、疗效评价标准不统一，治疗方法多种多样，但却始终没有找到一种疗效非常满意的治疗方法。随着现代科技的发展，如影像学CT检测、内固定材料的改进、手术技术及整复技术的提高，跟骨骨折的疗效有了很大的进展。对于不波及跟距关节面的跟骨骨折，大家认为保守治疗效果确切，看法比较一致。但涉及跟距关节的跟骨骨折仍有很大的争议。不管选择什么样的治疗方法，治疗过程中都应遵循以下原则：①恢复跟骨的整体外形和长、寛、高度等。②恢复Bobhler's角与Gissane's角和后足的负重轴线。③内固定或外固定的选择，应当允许早期功能锻练及负重。④注意软组织的保护减少切口并发症。

3.2 切开复位内固定治疗跟骨骨折 手术采用 “L”形切口，切口起自外踝后，于跟腱后缘与腓骨后缘连线中点向下，沿足背与足底皮肤交界处向前走行至第5跖骨基底部，全层切开皮肤、皮下组织，行骨膜下剥离。切开复位内固定的疗效临床肯定。Mekher等［2］研究认为有移位的波及关节内的骨折，宜行切开复位内固定。距下关节面重建，跟骨整体外形的恢复以及跟骨的长、宽、高度的恢复是取得良好疗效的关键，并且精确的关节面整复可以减少或延缓创伤性关节炎的发生。但切开复位内固定因为要大面积剥离软组织，术后软组织愈合不良及伤口感染是其最大的并发症，且跟骨血运破坏，对骨折愈合不利。骨折愈合后内固定取出还需二次住院，造成二次损伤。

3.3 小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折 撬拨复位内固定治疗跟骨骨折对位波及关节面的骨折疗效确切，但对于涉及关节面的骨折，因其无法完全达到关节面的整复，术后并发症发生率较高。孙宏慧等［3］对46例关节内跟骨骨折分组分别采取斯氏针撬拨复位并有限切开复位内固定植骨融合及单纯斯氏针撬拨复位，优良率分别为92.6%、77.4%，而对于严重的波及距下关节面的跟骨骨折，认为应行切开复位内固定植骨融合治疗。本组病例采用小切口 （2～5cm）显露距下关节面，对软组织的损伤小，直视下配合斯氏针撬拨复位骨折，恢复跟骨的高度。术中创伤小，能够直视关节面的复位情况。手术切口小，术后Ⅰ期缝合，感染及伤口不愈合机率小。对腓骨长短肌腱影响小，无1例发生肌腱撞击综合征［4］。通过植骨，使骨折复位后更加牢固，有利于骨折愈合。骨折愈合后于螺钉尾端处点状切开皮肤，即可取出内固定，创伤小，无需二次住院。通过对本组42例跟骨骨折，Sander'sⅡ型17足，Ⅲ型24足，Ⅳ型3足的治疗，我们认为，对于波及跟距关节面的移位骨折，采用斯氏针撬拨复位辅助小切口切开、植骨空心螺钉内固定，能在微创下达到治疗跟骨骨折的目的。本组Ⅳ型骨折较少临床疗效有待进一步观察。

［1］侯树勋.现代创伤骨科学［M］.上海：人民军医出版社，2002：1281.

［2］Melcher G，Dogeonda F，Leutenegger A，et al.Ten－Year foolwupafter aperative treatment for intra－articular frcture of the calacaneus［J］.J Trauma，1995.713－716.

［3］孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（12）：1232.

［4］李钰.跟骨骨折手术治疗分析［J］.中国实用医药，2006，（6）：73－75.