自体大隐静脉移植动静脉内瘘手术配合体会

葛淑宏

(浙江医院，浙江 杭州 310013)

·临床护理与管理·

自体大隐静脉移植动静脉内瘘手术配合体会

葛淑宏

(浙江医院，浙江 杭州 310013)

目的：总结血液透析患者进行自体大隐静脉移植动静脉内瘘手术的配合体会。方法对10例自体大隐静脉移植动静脉内瘘手术进行回顾性分析。结果观察组中术后1例发生血栓，其余均使用良好，未发生出血、感染等并发症。结论术中医护人员娴熟的技术和配合, 是保证动静脉内瘘手术成功的关键。

大隐静脉；动静脉内瘘；手术配合

Abstract:[Objective] To sum up the experience of intraoperative nursing care in autologous saphenous vein graft for arteriovenous fistula operation in hemodialysis patients. [Method] Retrospective analysis was carried out. [Result] There was one case of thrombosis. All of the other patients healed without complications of bleeding and infection. [Conclusion] Adept skills and cooperations of the health-care providers are the guarantee of the successful operation in arteriovenous fistulas.

Keywords：great saphenous vein ；arteriovenous fistulas；intraoperative nursing care

慢性肾功能衰竭患者进行血液透析的先决条件是建立并保持有效的血管通路, 而动静脉内瘘则是维护血液透析最理想的血管通路[1]。一个理想的动静脉内瘘, 要求有足够的血流量(>150mL/min)[2]。我院以老年病人居多，大多伴有高血压、动脉粥样硬化或糖尿病等并发症，自身血管条件较差。且由于医疗水平的提高,慢性肾功能衰竭患者的生存期越来越长，许多医院10年以上的血液透析患者数已经达到50% 以上[3]。反复动、静脉血管穿刺,造成血管损坏、闭塞或血管解剖异常,或者虽然患者血管内瘘吻合良好, 但是血流量不足,不能满足正常的血液透析需要等等。对于这些患者不得不考虑将一段替代的血管在动静脉血管之间搭桥建立动静脉内瘘。而自身血管移植造瘘,不仅经济方便, 取材容易, 无抗原性，植入后组织反应小，且动静脉内瘘通畅率高,并发症少。本院2009年2月至2011年1月期间共收治慢性肾功能衰竭患者32例,其中采用自体静脉移植动静脉内瘘术10例，均取得了良好的效果, 现将配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

32 例慢性肾功能衰竭患者, 男21例, 女11例, 年龄51～81岁, 平均年龄71岁。原发病为慢性肾小球肾炎11例, 糖尿病肾病8例, 高血压肾病6例, 狼疮性肾炎1例, 慢性肾盂肾炎1例，其它5例。采用自体静脉移植动静脉内瘘术10例，10例中原发病为慢性肾小球肾炎4例, 糖尿病肾病3例, 高血压肾病2例, 慢性肾盂肾炎1例。

1.2 手术方法

手术采用臂丛麻醉加局部麻醉或局部麻醉，取大隐静脉作血管桥，远端与腕部桡动脉或上臂肱动脉行端侧吻合，近端与肘部头静脉、或贵要静脉、或正中静脉行端端吻合。

1.3 结果

10例患者中7例术后次日出现不同程度的水肿情况，可能与皮下渗血或回流障碍有关。嘱患者不穿过紧的衣服，尽量伸直术侧肢体，保持术侧肢体抬高，肿胀处给予50%硫酸镁湿敷和红外线照射，术后3～4周均自行消退；10例均手术成功建立血管内瘘，静脉动脉化良好，6～8周后开始使用。血管彩超定期监测，血流量均保持在220-350mL/min。血管彩超检查能有效、准确的判断人工动静脉瘘的通畅情况、血流量是否达到要求、有无并发症等[4]； 1例在术后进行透析3个月后发生血栓，经分析可能与透析时患者出现低血压有关。透析中超滤过多出现低血压时，可使心输出量减少，此时动静脉内瘘的血流量急剧下降，血流缓慢、淤积，组织缺氧，代谢改变，血液中的有形成分相对增多，黏滞度增高而致血栓形成[5]。经及时采取升压和溶栓治疗(尿激酶10～20 万单位)，效果良好，无发生溶栓后出血并发症。其余均未发生血栓、出血、感染等并发症。

2 手术配合

2.1 心理护理

慢性肾功能衰竭患者常对此造瘘术存在恐惧心理, 10例患者术前访视发现心理负担都过重,术前经医护人员向患者及家属详细介绍血透的治疗方案和造瘘的方法、目的及预后情况，增加了患者安全感，均表示能自愿接受，在术中尽力主动配合。

2.2 术前准备

血管彩超证实10例患者均至少有一侧大隐静脉完好且通过了解术侧动静脉的内径,明确血管条件，以确定吻合血管，其余常规准备。

2.2.1 物品准备 术前手术室器械护士了解病情，熟悉手术方案、要点及估计可能出现的问题，物品预备齐全，以免影响手术进程。物品包括内瘘器械包、取血管包、 其它特殊物品和药物：罂粟碱30mg、10mL注射器1、30mL注射器1、7—0普理灵 、6—0普理灵、7×17涤纶编织线、电刀、肝素钠、0．9%生理盐水、红色钛夹、1#和7#线圈、弹力绷带1卷,其余常规。

2.2.2 体位安置 患者取仰卧位，术侧上肢外展，但不超过90°。

2.2.3 消毒铺巾 术侧上肢和下肢一并消毒铺巾。

2.3 术中配合

2.3.1 药物配制：罂粟碱水1:1(每300mL生理盐水内加入罂粟碱30mg)、肝素水1:25(每500mL生理盐水中加入肝素12500U)。

2.3.2 手术配合：根据血管条件，需采用不同的血管吻合法。10例患者中7例采用头静脉和桡动脉吻合，1例采用尺动脉和贵要静脉吻合，2例采用肱动脉和头静脉吻合。

一般认为桡动脉和头静脉内瘘是经典通路。下面就以前臂头静脉和桡动脉吻合为例。手术人员分2组，第1组先进行术侧上肢动静脉的游离：递刀片在桡动脉和头静脉皮肤之间切开，递蚊式钳和组织剪逐层解剖分离出头静脉和桡动脉，递1#线结扎头静脉远心端, 近端递血管夹后递组织剪斜行切断；桡动脉两端分别递上血管夹, 近端阻断后斜行切断。第2组同时进行下肢取大隐静脉的手术：递利多卡因作局部麻醉，递刀片切开皮肤，术中如遇小血管分支可递钛夹夹闭或1#线结扎或电刀止血，大隐静脉离断前递16号秃头针套在血管远端，并用7#线结扎作标记，近端递血管夹阻断后并剪断，递肝素水注入管腔，如有渗漏递7—0普理灵线进行修补，洗手护士将静脉置于肝素水中备用，递2—0可吸收薇乔线缝合皮下，皮钉，纱布覆盖，最后用弹力绷带包扎；第1组手术人员再用取下的大隐静脉做动静脉内瘘吻合：取大隐静脉作血管桥，递血管钳建立皮下隧道，远端与腕部桡动脉递6—0普理灵行端侧吻合，近端与肘部头静脉、或贵要静脉、或正中静脉递7—0普理灵行端端吻合。

2.4 术后护理

术毕，松紧适度包扎伤口, 以免血管受压，过床时注意保护好术肢，避免术肢用力或受压，以防切口裂开。送患者回病房，向病房护士交接患者术中及用药情况等。

3 配合体会

3.1 洗手护士

术中洗手护士需严格遵守无菌操作原则，熟悉手术方法、步骤和要点，术中操作轻柔，做到主动配合。

3.1.1 穿刺手法 根据患者的年龄、血管条件，选择不同的进针角度及穿刺方法，穿刺技术及穿刺方式直接影响内瘘的使用寿命。手术的10例患者中年龄均大于58岁，因为皮肤弹性差、皮下脂肪及肌肉层变薄, 皮下组织松弛, 血管硬化，管壁弹性小，脆性大，易滑动需采用斜穿法，即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针，针头与皮肤成30°角快速刺入，从侧壁进入血管以增加对皮下组织及中枢神经的保护。选择离吻合口5cm以上的皮肤作为动脉端的穿刺点，逆血流方向穿刺，动静脉穿刺点需间隔10cm 以上。

3.1.2 血管保护 洗手护士需用肝素生理盐水充分冲洗头静脉与桡动脉之管腔，务必冲洗干净管腔内积血，以免术后形成血栓；大隐静脉血管取下后，洗手护士应妥善保管，轻拿轻放，防止牵拉及锐器损伤，置于肝素水中，用无菌巾覆盖，术中剩余的血管桥应保留至手术结束，勿随手丢弃；当大隐静脉切口缝合后，用无菌弹力绷带包扎止血，防止渗血。

3.1.3 血管吻合 吻合中普理灵线针小，血管夹等小金属物易遗失、滑落等，因此，清点工作应更加认真、严谨；吻合前选择正确的吻合血管是必须的，对于血管条件较差的，借助彩超检查很有必要。

3.2 巡回护士

由于手术患者年龄偏大，合并症多，术中巡回护士更应密切注意观察患者的生命体征，多关心体贴患者，注意做好患者的保暖工作，重视患者的主诉，给予鼓励和支持，如使用肢体语言如抚摸患者等，从而消除其紧张和恐惧心理。本组10例手术患者均能主动配合，术中无不适主诉，手术顺利进行。

[1] 张仪.动静脉内瘘术60例护理体会[J].福建医药杂志,2010,32(3):162.

[2] 沈清瑞，叶任高，余清学.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社,1999.48.

[3] 叶朝阳，林曰勇.血液透析血管通路的研究与应用进展[J].中国血液净化，2009，8 (7):356.

[4] 高艳波，赵凯军，葛立本，等.彩色多普勒超声监测人工动静脉内瘘的应用价值[J].中国实验诊断学，2009，13(2):226.

[5] 李红艳，凌凯，徐月霞.前臂自体血管动静脉内瘘血栓形成的相关因素分析[J]. 临床和实验医学杂志，2010，9(1)：33.

Theexperienceofinautologoussaphenousveingraftforarteriovenousfistulaoperation

GEShuhong
(Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013,China)

R473.6

B

1672-0024(2012)03-0032-03

葛淑宏(1983-)，女，浙江东阳人，本科，护师。研究方向：手术配合护理