微创锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折

宋仁革

股间粗隆间骨折好发于老年患者。与股骨颈骨折相比，平均年龄更高，伤前活动能力更差，合并慢性基础病更多，死亡率较高，临床治疗较为棘手。2009年1月～2011年1月我院采用股骨近端锁定钢板结合微创经皮接骨术治疗股骨粗隆间骨折24例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男10例，女14例。年龄56～86岁，平均68.2岁。车祸伤5例，行走时摔伤16例，高处坠落伤3例。骨折依据Tronzo-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。其中合并高血压10例，冠心病3例，慢阻肺12例，糖尿病4例，脑梗塞2例。进行手术的时间为入院后3～12天，平均6天。手术时间55～90min，平均70min。出血量60～130ml，平均90ml。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

入院后立即行皮肤牵引制动止痛,同时给予必要的镇痛和支持疗法。积极治疗相关疾病和复合伤。完善术前检查，全面了解患者情况，评估手术风险，设计手术方案。

1.2.2 手术方法

根据麻醉需要选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉。麻醉生效后平卧骨科牵引床上，行手法复位。C型臂X光机透视，牵引架维持复位状态，消毒铺巾。取股骨大粗隆外侧切口，长约4～5cm，显露股骨大粗隆，用骨钩、提拉钉、克氏针等辅助工具结合手法再次复位。C型臂X光机透视证实复位满意后，选择合适长度股骨近端锁定钢板，确保骨折远端至少有 3枚螺钉固定，将钢板从近端切口自骨膜外肌隧道插入，跨过骨折端至远侧骨干，透视下确认钢板近端位置正确后再于远端螺孔相应部位作一纵行皮肤备用切口，长约3～4cm，同时使钢板远近两端与股骨贴服。用2枚2.0mm克氏针临时固定钢板近端，先安放近端螺孔套筒，透视下钻孔至股骨头软骨下0.5cm，并拧入近端锁定钉1枚，后于备用切口内安放远端螺孔套筒，钻孔、拧入远端锁定钉1枚。透视下检查骨折复位情况及钢板安放满意后拔出临时固定克氏针，并依次于钢板近远端钻孔，拧入锁定钉或加压钉。股骨近端锁钉必须钻至股骨头软骨下0.5cm。

1.3 评价标准

采用黄公怡髋关节功能评价标准[1]。骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态，病人及家属尚感满意为优；骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩 2cm，行走无痛，需或无需用手杖支持，功能恢复接近正常，病人与家属尚感满意为良；骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走为差。

2 结果

本组24例患者均获随访。随访6～24月，平均15.8月。按黄公怡标准［1］进行髋关节功能评价，优8例，良12例，差4例。未发生断端移位、骨不连、螺钉钉切出股骨头及钢板折弯断裂等并发症。2例出现拔钉，3例出现髋内翻畸形，1例手术后6月死于肺部感染。

3 讨论

对于老年患者，发生股骨粗隆间骨折以前往往已存在多种疾病，加之骨折创伤的影响和老年骨质疏松，手术耐受性差，无论采用何种治疗方法，都具有一定的风险性。临床治疗老年股骨粗隆间骨折的目的是减轻痛苦，骨折复位，可靠固定，尽可能早地离床活动，以减少因长期卧床带来的各种并发症。除非存在绝对手术禁忌症，多主张手术治疗［2］。手术不强求解剖复位，在尽可能减少手术创伤和手术时间的情况下进行有效固定才是治疗的关键。

随着生物固定原理（BO）的确定，国内外学者更加重视和强调微创技术的应用。微创经皮接骨术（MIPPO）是基于这一原理发展起来的新技术，其核心是避免直接暴露骨折端，不强求解剖复位，维持稳定的固定，最大程度的保护骨折端的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。在实际应用中，我们有几点体会：①手术适应症主要是 Tronzo-EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型患者。Ⅳ型骨折由于股骨近端外侧骨质和小转子都碎裂，锚合和抗拔出力下降，术后易出现拔钉现象。②近端锁钉必须打入股骨头软骨下0.5cm处。③不强求解剖复位。颈干角、对位对线、患肢长度达到功能复位标准即可。④术前精确设计钢板长度和进钉点，减少手术时间。⑤遵循长钢板，有限固定原则。⑥术后可尽早扶双拐不负重行走锻炼，但去拐行走锻炼必须在X线证实粗隆间骨折愈合后进行。

骨近端锁定钢板结合微创经皮接骨术治疗股骨粗隆间骨折，符合BO原理，具有手术时间短、切口小、手术失血量少、固定可靠、并发症少、髋关节功能恢复好等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折较理想的方法。

[1]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(6);349-353.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007:1179-1194.