项爱斋 陆 贝 蔡 阳
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)是指直径≤1.0cm的甲状腺癌,无论其有无区域性淋巴结或远处转移,因术前诊断困难,又称隐匿性癌[1]。近几年研究表明微钙化对甲状腺乳头状癌诊断具有较高特异性,然而其在TMC诊断中的价值研究较少。现收集2009年1月~2010年12月在笔者医院手术治疗,行甲状腺超声检查发现结节直径<1.0cm并结节内伴有钙化灶,或经病理证实为TMC的134例患者共184枚结节进行临床病理分析,以期进一步评价钙化在TMC诊断中的价值,提高TMC术前诊断的准确率。
1.一般资料:2009年1月~2010年12月在笔者医院手术治疗,行甲状腺超声检查发现结节直径<1.0cm并结节内伴有钙化灶,或经病理证实为TMC的134例患者共184枚结节。其中男性21例,女性113例,患者年龄19~82岁,平均年龄48岁。134例患者中,无临床症状,结节直径<1.0cm,仅因B超提示结节合并钙化考虑TMC不能排除而接受手术治疗者53例。
2.仪器和方法:使用百胜公司Mylab 70彩色多普勒超声诊断仪,探头频率4~13MHz。患者取仰卧位,颈部伸直,充分暴露颈前区,常规扫查甲状腺腺叶和双侧颈部淋巴结。二维超声观察结节的数目、部位、大小、形态、边界、内部回声、钙化形态等。彩色多普勒超声观察结节周围和内部血供,测量内部血流速度和阻力指数。根据钙化形态,分为:①微钙化,定义为多个高回声点(直径≤2mm),呈散状或簇状分布,伴或不伴声影;②粗大钙化,定义为直径>2mm高回声团,伴有声影;③周边钙化:为环绕结节周围的粗钙化,呈环形或弧形;④孤立钙化斑:孤立粗钙化,周围未见环绕的甲状腺结节[2]。
3.统计学方法:采用SSPS 11.5统计软件,计数资料行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.病理结果:107例共153枚结节经病理确诊为TMC(4枚微小滤泡癌、149枚微小乳头状癌),多数无钙化TMC为合并甲状腺肿或甲状腺癌,在切除的手术标本中发现。34例TMC表现为多灶癌,其中11例为多灶TMC,5例为TMC合并甲状腺乳头状癌,6例为多灶TMC合并甲状腺乳头状癌;病灶可散在不同甲状腺叶,最多1例患者存在5个以上病灶,分散在左右两侧叶及峡部。16例TMC在清扫的颈淋巴结中出现转移,最多者49枚淋巴结中10枚阳性。
2.不同钙化类型与病理分析:184枚结节按不同钙化和病理类型分布如表1,其中甲状腺肿包括结节性甲状腺肿和腺瘤性甲状腺肿:无钙化TMC占59.5%(91/153),达一半以上;微钙化诊断TMC的敏感性为35.3%(54/153),特异性为84.4%(54/64);粗钙化诊断敏感性为5.2%(8/153),特异性为27.6%(8/29),两者比较有统计学差异,P<0.05。
表1 不同钙化与病理类型的分布关系(n)
TMC是甲状腺癌的一种亚型,在甲状腺癌中所占比例达20%~35%,病理上分为乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌3种类型,其中乳头状癌最常见,占90%以上[3]。Sahin等[4]发现直径<1.0cm的甲状腺结节中甲状腺癌的检出率约为21%。在本组病例中,因直径<1.0cm但不伴有钙化的甲状腺结节在临床上多认为低危,仅给予随访者较多,未纳入统计,所以本研究中检出率远远高于上述报道。因TMC为早期病变,若能早期发现和及时治疗,将明显改善患者的预后和生存率。然而仅靠盲目地提高对甲状腺小结节的手术率,依赖术后病理诊断TMC将会给患者带来很多不必要的创伤,同时对以后再发结节的二次手术增加不少难度。因此如何提高TMC术前诊断的准确率很值得探讨。
在本组研究中,TMC多无特异症状,而在结节性甲状腺肿或甲状腺癌的术后标本中检出。无钙化TMC占59.5%,达一半以上,伴微钙化者为35.3%,伴粗钙化者仅为5.2%。而汪慧访等[5]报道微钙化诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感度为67.0%,特异度为95.0%。相比较,我们发现微钙化对TMC诊断的敏感性较低,可能因为TMC为早期恶性肿瘤,钙化率相对较低,不排除其在进展过程中进一步出现微钙化可能。在本研究中,微钙化诊断 TMC的特异性达84.4%,与其他报道较接近,提示其对TMC具有较高的诊断特异性。据研究表明,微钙化基本反应病理中发现的砂粒体,是诊断甲状腺乳头状癌特异性较高的指标[6,7]。而甲状腺良性疾病出现钙化通常是由于结节出血囊性变后血肿吸收、机化,故在超声图像上可多表现为弧形状或大颗粒状,后方伴声影,即以粗钙化多见。本研究与其他报道相符,粗钙化中多为甲状腺良性疾病,且因为伴粗钙化的甲状腺小结节临床上考虑良性可能性大,随访观察者较多,所以其特异性均应更低于本研究统计水平。
本组资料中显示相当一部分TMC表现出多灶性,不同病灶可分散在甲状腺不同腺叶,且可以和甲状腺肿等并发,提示在术前、术中不应仅满足于对大结节的检查和处理,而应仔细检查每一个病灶,避免遗漏。另外TMC也可出现颈淋巴结转移,部分病例术前B超并未提示有淋巴结肿大,所以若术中冷冻已提示TMC,同侧颈淋巴结至少中央区的清扫仍是需要的,根据淋巴结的转移情况,可更准确的分期和制定合理的治疗方案。对于一些冰冻为良性,未行颈淋巴结清扫,术后病理提示为TMC者,应加强随访,若发现淋巴结肿大应及时处理。
综上,TMC诊断仍缺乏特异性,多在合并结节性甲状腺肿和甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术切除标本中无意发现。微钙化在TMC诊断中有较高的特异性,但敏感性相对较差,对于伴有微钙化的甲状腺小结节应及时手术治疗,联合其他B超表现如边界不清、血供丰富、纵横比失调、颈淋巴结肿大等可进一步提高术前诊断准确率。对诊断TMC者,术中应注意对多灶性病灶的处理和颈淋巴结的清扫。
1 Hedinger C,Williams ED,Sobin LH.TheWHO histological classification of thyroid tumers:a commentary on the edition[J].Cancer,1989,63(3):908
2 李康,丛淑珍,李谊,等.超声探测甲状腺钙化模式的临床意义[J].中国医学影像技术,2007,23(3):379-391
3 Stewart BW,Kleihues P.World Cancer Report[R].Lyon:IARC Press,2003:26-52
4 Sahin M,Sengul A,Berki Z,et al.Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric nodules in patients with nodular goiter:correlation with pathological findings[J].Endocr Pathol,2006,7(1):672-674
5 汪慧访,叶钢,陈晓岗,等.甲状腺结节钙化的临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2006,20(3):210-211
6 Das DK,Mallik MK,Haji BE,et al.Psammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma:a study by fine-needle aspiration cytology[J].Diagn Cytopathol,2004,31(6):380-386
7 Das DK,Sheikh ZA,George SS,et al.Papillary thyroid carcinoma: evidence for intracytoplasmic formation of precursor substance for calcification and its release from well-preserved neoplastic cells[J].Diagn Cytopathol,2008,36(11):809-812